Comorbidités psychiatriques dans l'épilepsie

Dans les épilepsies réfractaires, le taux de syndromes psychiques est nettement plus élevé que dans la population générale, avec une occurrence chez un patient sur trois [1]. Les troubles affectifs et anxieux sont ici au premier plan. Dans l’autre sens, les patients souffrant de troubles psychiatriques ont un risque plus élevé de développer une épilepsie. Ces observations suggèrent l’existence de mécanismes pathogéniques communs.

Dans la vie quotidienne, l’apparition de comorbidités psychiatriques semble être à peu près aussi fréquente dans les épilepsies traitées rapidement et avec succès que dans la population normale. La situation est différente pour les épilepsies réfractaires, pour lesquelles le taux de syndromes psychiques est nettement plus élevé que dans la population générale, avec une occurrence chez un patient sur trois [1]. Les troubles affectifs et anxieux sont ici au premier plan. Dans l’autre sens, les patients souffrant de troubles psychiatriques ont un risque plus élevé de développer une épilepsie. Ces observations suggèrent l’existence de mécanismes pathogéniques communs.

Comme la présence d’un trouble psychique peut influencer de manière déterminante le déroulement du traitement d’une épilepsie, une anamnèse psychiatrique devrait faire partie de la norme chez ces patients [2]. Lors de l’évaluation des troubles mentaux, il convient de prêter attention à la chronologie entre l’apparition des troubles mentaux et l’épisode épileptique. On distingue les troubles psychiques comme expression d’une crise d’épilepsie des troubles psychiques interictaux. Pour tenir compte de cette situation, la Ligue internationale contre l’épilepsie (ILAE) a élaboré sa propre classification des troubles mentaux. Il faut également tenir compte des troubles psychologiques qui peuvent survenir indépendamment de l’épilepsie. En raison de l’étendue du champ d’application, seuls quelques-uns des aspects pertinents dans la pratique clinique quotidienne sont mis en lumière ci-dessous.

Psychoses liées à l’épilepsie

Les troubles psychotiques liés à l’épilepsie sont divisés en psychoses ictale, post-ictale et interictale, en fonction de la manière dont ils se manifestent par rapport aux crises d’épilepsie. Ces psychoses se produisent principalement chez les patients atteints d’épilepsie du lobe temporal [3].

Les psychoses post-traumatiques se caractérisent par une apparition soudaine après une crise d’épilepsie et durent généralement entre 16 heures et 18 jours, la moyenne étant de 3 à 4 jours. Il se caractérise par un intervalle lucide pouvant aller jusqu’à 24 heures entre la crise et le début de la psychose, pendant lequel la conscience du patient n’est pas troublée. En cas de gravité, un traitement symptomatique par neuroleptiques ou benzodiazépines peut être indiqué, sinon la rémission des symptômes est spontanée. Le débat porte sur la question de savoir si les psychoses post-ictales sont une encéphalopathie limitée dans le temps, dépendante des crises et médiée par des auto-anticorps. Au cours de l’évolution, environ 14 à 20 % de ces patients développent une psychose interictale [4].

Les psychoses interictales surviennent généralement des années, voire des décennies, après le début d’une épilepsie chronique réfractaire. Elles se distinguent des schizophrénies primaires sur le plan clinique en ce sens qu’il y a rarement des antécédents familiaux positifs, que les symptômes négatifs sont rarement très prononcés et que, malgré la chronicité, l’évolution est souvent bénigne. En outre, le fait que le début de la maladie se situe généralement au-delà de la deuxième ou de la troisième décennie de vie et que les fonctions exécutives et communicatives soient préservées malgré les symptômes délirants chroniques sont des arguments en faveur d’une psychose interictale. Dans la pratique clinique quotidienne, les psychoses interictales sont traitées comme des maladies primaires schizophréniformes.

Les psychoses induites par les anticonvulsivants peuvent survenir dans le cadre d’une normalisation forcée avec des anticonvulsivants particulièrement efficaces, bien que le mécanisme ne soit pas encore clair dans ce cas [5]. La normalisation forcée est une amélioration rapide des anomalies de l’EEG après le début d’un nouveau traitement antiépileptique, mais qui est associée à l’apparition de symptômes psychotiques. Dans le traitement des syndromes psychotiques avec des neuroleptiques atypiques tels que la quétiapine, l’olanzapine et la rispéridone, le risque de crise est relativement faible (0,3-0,9%), c’est pourquoi il faut leur préférer la clozapine, qui présente un risque de crise d’environ 3,5%.

Troubles affectifs dans l’épilepsie

Les dysphories prodromique, post-titale et interictale se caractérisent par les mêmes symptômes cliniques tels que la maigreur, l’irritabilité et l’agressivité. Au cours de l’évolution, la dysphorie pré- ou post-critique initiale peut se dissocier des crises identifiables et apparaître de manière interictale. Cliniquement, ce sont alors de courtes périodes (de quelques heures à quelques jours) avec les symptômes susmentionnés qui sont au premier plan et qui peuvent être diagnostiquées par l’Interictal Dysphoric Disorder Inventory (IDDI) [6].

Les patients épileptiques sont 43% plus susceptibles de souffrir d’une dépression unipolaire. Selon les études les plus récentes, 21,9% des patients dans les cliniques d’épilepsie souffrent d’une dépression sévère et les femmes ont une prévalence nettement plus élevée (26,4% vs. 16,7%) [7]. Des instruments tels que le Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy (NDDI-E) [8], qui existe également dans une version allemande [9], sont adaptés au dépistage spécifique. Le traitement est recommandé conformément aux lignes directrices pour le traitement de la dépression [10]. Pour le traitement médicamenteux, on peut utiliser des antidépresseurs modernes tels que les ISRS et les IRSN. La crainte que ces médicaments puissent augmenter la fréquence des crises n’est pas fondée sur l’expérience clinique et les données disponibles [8].

Syndromes d’anxiété

Cliniquement, il est souvent difficile de séparer les symptômes anxieux des symptômes dépressifs, car dans la pratique, ils vont de pair. Les patients atteints d’épilepsie souffrent plus souvent de troubles anxieux que la population normale en bonne santé. Il n’existe cependant pas d’outil de dépistage spécifique pour ce sous-groupe [11]. Une dépression récente, des effets secondaires de médicaments, un faible niveau d’éducation, un état de santé chroniquement réduit, le sexe féminin et le chômage peuvent être des facteurs de risque pour l’apparition d’un trouble anxieux [12].

Cliniquement, on peut distinguer les phénomènes d’anxiété ictale et péri-ictale, l’anxiété psycho-réactive avant les crises, les phobies spécifiques, l’anxiété résultant d’une médication anticonvulsive et l’anxiété comme aspect partiel d’autres troubles psychiques.

Les syndromes d’anxiété ictale revêtent une importance particulière, car ils sont très fréquents. Il convient de mentionner les angoisses liées à l’épilepsie du lobe temporal mésial, pour lesquelles il est très probable que l’amygdale soit impliquée dans les crises. Dans la vie quotidienne, il peut donc être difficile de faire la différence entre un trouble panique et une anxiété ictale au sens d’une crise simple et focale [13]. Les signes d’un trouble panique peuvent être des conditions de déclenchement spécifiques dans des situations de stress ou la focalisation de la peur sur un événement ou un objet (par exemple, une crise cardiaque, etc.).

Les syndromes d’anxiété périctale, en tant que phénomènes pré- et post-ictaux, font partie intégrante des troubles dysphoriques de l’épilepsie et sont fréquents dans les épilepsies focales réfractaires, avec une prévalence d’environ 45%. La peur psycho-réactive de nouvelles crises et de leurs conséquences, présente dans le cadre de l’épilepsie, peut développer une dynamique propre au cours de l’évolution, ce qui est très stressant et représente une nette diminution de la qualité de vie.

L’agoraphobie et les phobies sociales se rencontrent dans le contexte de l’épilepsie en tant que phobies spécifiques. Les patients développent une grande peur de faire des crises en public, de perdre connaissance ou d’être à la merci des regards des curieux. Bien qu’il s’agisse d’une peur psycho-réactive appropriée, une thérapie cognitivo-comportementale devrait être envisagée si les comportements d’évitement résultant de la peur entravent de plus en plus la vie quotidienne des personnes concernées.
Cependant, les symptômes anxieux peuvent également être déclenchés de manière iatrogène par des médicaments anticonvulsifs, c’est pourquoi une analyse de la relation temporelle entre le début des symptômes anxieux et une nouvelle prise ou une augmentation de la dose de l’antiépileptique peut être déterminante pour le diagnostic [14].

Crises dissociatives

Les crises dissociatives sont des crises non épileptiques d’origine psychologique qui se caractérisent par des changements soudains de comportement et de conscience, mais qui ne s’accompagnent pas de modifications de l’activité EEG comme on pourrait s’y attendre dans le cas d’une crise d’épilepsie. Elles surviennent chez environ 10% des patients ayant déjà une épilepsie [15]. Les patients devraient être formés à faire la distinction entre les deux types de crises afin de rendre plus fiable l’enregistrement dans le calendrier des crises d’épilepsie [16]. Cela s’avère souvent difficile au quotidien pour les personnes concernées. Le traitement des crises d’épilepsie et des crises de dissociation qui apparaissent en comorbidité nécessite une coopération très étroite entre le traitement épileptologique et le traitement psychothérapeutique.

Résumé

En général, l’obtention de l’absence de crises constitue le facteur le plus important pour la santé mentale des patients épileptiques. Étant donné que les maladies mentales telles que la dépression ou les troubles anxieux sont souvent sous-diagnostiquées chez ce groupe de patients et que le risque de suicide est multiplié par trois par rapport à la population normale en bonne santé, la recherche d’un résultat psychopathologique et, le cas échéant, l’initiation d’un traitement approprié devraient faire partie de la routine clinique.

Messages Take-Home

Les patients épileptiques doivent faire l’objet d’un dépistage systématique des troubles psychiatriques comorbides.
La dépression et les troubles anxieux peuvent parfois affecter la qualité de vie des patients épileptiques plus que les crises elles-mêmes.
La plupart des antidépresseurs modernes peuvent être utilisés sans risque pour le traitement thymoleptique/anxiolytique des patients épileptiques, compte tenu des risques proconvulsifs éventuels.
Les méthodes cognitivo-comportementales et autres méthodes psychothérapeutiques reconnues sont particulièrement indiquées pour les troubles anxieux, mais aussi pour la dépression et les difficultés de coping.

Littérature :

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