Les femmes ayant une immunosuppression connue doivent faire l’objet d’un dépistage annuel du col de l’utérus. Lors du dépistage du col de l’utérus, les zones périanale, vulvaire et vaginale doivent également être inspectées. L’utilisation d’une méthode de dépistage nécessite également une indication. Les examens inutiles aboutissent souvent à un résultat non pertinent sur le plan clinique, ce qui entraîne un diagnostic plus poussé et un stress psychologique inutile pour la patiente. L’HPV et les dysplasies suscitent de nombreuses questions et incertitudes. Prenez la patiente et sa détresse psychologique au sérieux. La vaccination contre l’HPV devrait être fortement recommandée à toutes les femmes de moins de 26 ans.
L’introduction du premier “vaccin contre le cancer” a suscité un grand intérêt du public pour le thème du “cancer du col de l’utérus”. Pourtant, une grande partie de la population ne connaît pas le virus du papillome humain (HPV) qui en est la cause. C’est surprenant, car plus de 80% des femmes sexuellement actives sont infectées par un virus HP au cours de leur vie. L’infection à HPV est donc l’infection sexuellement transmissible la plus fréquente au monde. Certains types d’HPV, appelés types à haut risque (hr HPV), sont la condition obligatoire pour le développement d’un cancer du col de l’utérus [1]. Cependant, plus de 90% des infections par l’un des types d’HPV hr sont asymptomatiques, passent inaperçues et ne laissent aucun dommage. Toutefois, chez une très faible proportion de femmes, l’infection peut initier un processus malin dans lequel des lésions précancéreuses de différents degrés de gravité se développent successivement (Fig. 1). En l’absence de traitement, il peut finalement en résulter un cancer du col de l’utérus.
Dépistage
Le long intervalle de temps (environ dix ans chez les femmes immunocompétentes) entre l’infection à HPV et l’apparition du cancer du col de l’utérus permet la détection et le traitement précoces des lésions prémalignes.
Le virus HP présente un tropisme tissulaire strict. Il affecte certaines cellules de la zone dite de transformation du col de l’utérus. Le dépistage se fait donc par un frottis cellulaire cytologique de l’endocol et de l’ectocol. Le taux de faux négatifs de cette méthode est malheureusement élevé (50%), en particulier pour les lésions glandulaires. Le test de Papanicolaou traditionnel et la cytologie en couche mince obtiennent respectivement des résultats équivalents. Pour augmenter la sensibilité relativement faible, la cytologie doit être répétée régulièrement. L’intervalle de temps entre les examens en cas de résultat normal fait actuellement l’objet de discussions. Les recommandations actuelles sont des contrôles tous les deux ans entre 21 et 29 ans et tous les trois ans entre 30 et 70 ans [2].
En Suisse, les modifications cellulaires cytologiques sont généralement désignées selon le système Bethesda. Dans ce contexte, les degrés de gravité des lésions précancéreuses sont divisés en lésions intraépithéliales de bas grade (LSIL) et lésions intraépithéliales de haut grade (HSIL). Certains laboratoires utilisent également la nomenclature de Munich, utilisée en Allemagne.
En raison du taux élevé de faux négatifs, des alternatives aux méthodes de dépistage actuelles sont recherchées. Une option actuellement discutée est le test HPV cervical, qui s’établira également en Suisse dans les prochaines années, du moins comme méthode supplémentaire [3].
Le programme de dépistage opportuniste du cancer du col de l’utérus en Suisse repose sur une observation mondiale : le cancer du col de l’utérus est associé à la pauvreté, à un mauvais accès au système de santé, mais aussi à la vie en milieu rural et à un faible niveau d’éducation. Ces facteurs socio-économiques et géographiques jouent également un rôle en Suisse. Les cantons ruraux présentent un taux plus élevé de cancer du col de l’utérus que les cantons urbains ; les femmes issues de milieux socialement défavorisés ont un taux plus élevé de cancer du col de l’utérus, le diagnostic est posé à un stade plus tardif et le taux de survie est plus faible.
Outre le cancer du col de l’utérus, les HPV peuvent également provoquer des cancers de la vulve et de l’anus, ainsi que des cancers du larynx. Aucune méthode de dépistage n’a encore été établie pour ces maladies.
Que faire en cas de frottis cervicaux anormaux ?
L’infection à HPV hr est un événement très fréquent qui entraîne très rarement des tumeurs malignes, indépendamment du dépistage. La probabilité de régression spontanée de chaque précurseur est très élevée (Fig. 2). Le dilemme du clinicien est qu’à ce jour, nous n’avons aucun moyen de prédire chez qui et pourquoi l’infection conduira finalement au cancer du col de l’utérus.
En Suisse, il n’existe pas encore d’algorithmes détaillés pour la procédure à suivre en cas de modification des cellules, comme c’est le cas par exemple aux États-Unis [4]. C’est pourquoi nous avons développé des algorithmes en collaboration avec l’hôpital cantonal de Bâle-Campagne, qui peuvent être consultés gratuitement en ligne [5]. Voici une liste de ce qu’il faut faire en fonction des résultats cytologiques et histologiques. Pour de nombreuses lésions cytologiques précancéreuses du col de l’utérus, un examen plus approfondi de type colposcopie doit être réalisé. Le col de l’utérus est examiné à l’aide d’une loupe transvaginale et les modifications cellulaires sont décrites de manière macroscopique. Le cas échéant, un échantillon histologique est prélevé aux endroits appropriés. Des consultations spéciales pour la dysplasie sont disponibles pour ce diagnostic d’évaluation. Ceux-ci devraient travailler sous contrôle de qualité afin d’éviter les sur- ou sous-traitements.
Alors que le dépistage est basé sur la cytologie cervicale, le diagnostic définitif d’une dysplasie de haut grade est histologique. On distingue trois degrés de gravité : la néoplasie intraépithéliale cervicale légère (CIN I), néoplasie intraépithéliale cervicale de grade modéré (CIN II) et néoplasie intraépithéliale cervicale sévère (CIN III) (Fig. 3).
L’approche des différentes modifications est devenue plus complexe au cours des dernières années. Cela concerne par exemple les lésions CIN II. Auparavant, il était recommandé de traiter toutes les patientes atteintes d’une CIN II. Aujourd’hui, on considère que cela n’est absolument indiqué que pour les patientes présentant une CIN III. Chez les patientes atteintes de CIN II et dont le planning familial n’est pas terminé, les colposcopistes expérimentés peuvent également procéder à un contrôle de l’évolution tous les six mois. En raison du taux élevé de régression spontanée des lésions CIN II, notamment chez les jeunes femmes, un traitement chirurgical n’est ainsi généralement plus nécessaire. Le taux de régression des CIN III est également élevé, mais il n’existe pas encore de test permettant de savoir chez quelle patiente une tumeur maligne va se développer. C’est la raison pour laquelle toutes les patientes présentant une CIN III ont été traitées jusqu’à présent.
Le traitement de choix pour les femmes atteintes de CIN III et de CIN II ayant terminé leur planning familial est la conisation. Il s’agit d’une intervention de routine qui peut être réalisée en ambulatoire et qui dure nettement moins de 30 minutes. La conisation consiste à traiter la dysplasie de haut grade en préservant l’organe au moyen d’une excision conique (anse diathermique ou laser).
La complication la plus fréquente est l’hémorragie secondaire. La complication la plus redoutée est l’augmentation du risque d’accouchement prématuré lors de la grossesse suivante [6]. Celle-ci dépend de la taille du cône et c’est la raison pour laquelle aucune conisation ne devrait plus être réalisée aujourd’hui sans indication vraiment claire.
Six mois après la conisation, un test HPV est effectué. Si celui-ci est négatif et qu’un nouveau test HPV est également effectué six mois plus tard, la patiente est considérée comme “guérie”. Cependant, on pense aujourd’hui que le virus HPV n’est pas complètement éliminé de l’organisme de toutes les patientes, mais qu’il persiste chez certaines d’entre elles et ne peut simplement pas être détecté par un test HPV. Les études menées jusqu’à présent montrent qu’une réactivation de ces infections persistantes peut avoir lieu même après plus de 30 ans. C’est pourquoi il est recommandé aux femmes ayant des antécédents de CIN II ou de lésions de grade supérieur de se soumettre à un dépistage du col de l’utérus une fois par an, à vie.
Le “vaccin contre le cancer
En 2007, les deux vaccins contre le HPV Gardasil® et Cervarix® ont été autorisés en Suisse. Les deux vaccins agissent contre les types d’HPV 16 et 18, les plus fréquents, et le Gardasil® agit également contre les types d’HPV 6 et 11, responsables de l’apparition de verrues génitales. Le principe d’action des vaccins est le développement endogène d’anticorps par les VLP (“virus like particles”), des enveloppes virales produites par biotechnologie sans contenu efficace contenant des acides nucléiques. Il n’y a donc pas d’infectiosité.
La Commission fédérale pour les vaccinations (CFV) recommande la vaccination pour toutes les jeunes filles de 11 à 14 ans – ainsi qu’une vaccination de rattrapage pour les jeunes filles de 15 à 19 ans. La vaccination est également utile pour les femmes de moins de 26 ans et est remboursée dans le cadre des programmes de vaccination cantonaux [7]. À partir de l’automne 2015, les adolescents de sexe masculin seront également inclus dans les recommandations de vaccination. La vaccination contre l’HPV montre une efficacité allant jusqu’à 100 % sur les nouvelles infections et les lésions précancéreuses de la région anogénitale associées aux types d’HPV contenus dans chaque vaccin. En raison de la proportion élevée de cancers du col de l’utérus induits par les HPV 16/18, on peut s’attendre à ce que la vaccination contre les HPV prévienne environ 70% de tous les cancers du col de l’utérus. Étant donné que les vaccins actuels n’incluent pas tous les types d’HPV hr, même les femmes vaccinées doivent continuer à se faire dépister. Malheureusement, le grand intérêt pour la “vaccination contre le cancer” ne se reflète pas dans les taux de vaccination.
Malgré l’application de plus de 180 millions de doses de vaccin dans le monde, le débat sur la sécurité de la vaccination ne s’est pas encore éteint. Cependant, de nombreuses études et recommandations d’organismes nationaux et internationaux ont clairement confirmé son innocuité.
En 2012, le taux de vaccination en Suisse était en moyenne de 55% avec de grandes différences régionales. Malheureusement, le taux de vaccination est souvent le plus faible dans les cantons où le taux de cancer du col de l’utérus est le plus élevé, c’est-à-dire dans ceux où la participation au dépistage du cancer est insuffisante.
En comparaison, 80% des femmes australiennes étaient vaccinées en 2012 et les taux de pré-cancer du col de l’utérus et de verrues génitales ont déjà diminué de manière significative [8].
Chaque année en Suisse, environ 240 femmes développent un cancer du col de l’utérus et 80 à 90 femmes en meurent. Des milliers de femmes doivent régulièrement se soumettre à des contrôles médicaux en raison de résultats de frottis anormaux, et beaucoup d’entre elles doivent se rendre à des consultations de dysplasie pour subir une biopsie et, en fin de compte, une conisation. Un aspect de l’infection à HPV et des lésions précancéreuses du col de l’utérus qui n’a pas été suffisamment étudié et pris en compte jusqu’à présent est l’impact psychologique considérable sur les femmes concernées, avec une réduction de la qualité de vie et une influence sur la vie relationnelle et sexuelle. Un taux de vaccination élevé permettrait d’en éviter une grande partie.
Il appartient à tous les acteurs du système de santé de continuer à améliorer la prévention primaire et secondaire.
Littérature :
- Muñoz N : Human papilloma virus and cancer : the epidemiological evidence. J Clin Virol 2000 ; 19(1-2) : 1-5.
- Gerber S, et al. : Mise à jour du dépistage du cancer du col de l’utérus et suivi par colposcopie. www.sggg.ch ; 2012 Lettre aux experts n° 40.
- Ronco G, et al : Efficacité du dépistage basé sur l’HPV pour la prévention du cancer cervical invasif : suivi de quatre essais randomisés contrôlés européens. The Lancet 2014 ; 383(9916) : 524-532.
- Saslow D, et al : American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. CA Cancer J Clin 2012 ; 62(3) : 147-172.
- www.unispital-basel.ch (clinique de gynécologie, informations pour les médecins référents)
- Arbyn M, et al : Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia : meta-analysis. BMJ 2008 ; 337 : a1284.
- www.ekif.ch : Plan de vaccination suisse
- Ali H, et al. : Verrues génitales chez les jeunes Australiens cinq ans après le programme national de vaccination contre le papillomavirus humain : données de surveillance nationale. BMJ 2013 ; 346 : f2032.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(4) : 22-24
