Ligne directrice avec mise à jour des recommandations de traitement

La décision de traiter les kératoses actiniques ou de se contenter d’observer les lésions dépend de plusieurs facteurs. L’évaluation du risque d’évolution vers un carcinome épidermoïde cutané joue un rôle important. Pour choisir l’option thérapeutique la plus appropriée, il faut tenir compte des caractéristiques des lésions et des caractéristiques propres au patient.

Le Dr Nicole Kelleners-Smeets, du service de dermatologie du Maastricht University Medical Centre (NL), a présenté, lors de la réunion annuelle de l’EADO, les recommandations de la nouvelle ligne directrice interdisciplinaire sur le diagnostic, le traitement et la prévention des kératoses actiniques, des dysplasies épithéliales induites par les UV et de la carcinose de terrain, qui sera publiée dans le JEADV en 2024 [1,2]. Plusieurs sociétés savantes européennes, dont l’EADO (European Association of Dermato-Oncology), l ‘EDF (European Dermatology Forum) et l’EADV (European Academy of Dermatology and Venereology), ont joué un rôle majeur dans l’élaboration de ces lignes directrices [2]. La conférencière est l’un des nombreux co-auteurs, il s’agit donc pour ainsi dire de connaissances de première main [1,2].

AK = kératose actinique
ALA = acide aminolévulinique
5-FU = 5-fluorouracile
MAL = méthylaminolévulinate
PDT = thérapie photodynamique
SA = acide salicylique

Poser une indication thérapeutique au cas par cas

La kératose actinique (KA) est, par définition, une lésion précancéreuse qui peut évoluer vers un carcinome épidermoïde cutané invasif (cSCC). Les AK se présentent typiquement sous forme de macules ou de plaques squameuses ou hyperkératosiques, isolées ou confluentes (“carcinose de terrain”). L’indication du traitement doit être faite au cas par cas, en tenant compte des facteurs liés au patient et des caractéristiques de la lésion, a expliqué l’oratrice [1]. Il faut notamment prendre en compte la localisation et l’étendue des lésions, l’âge, les comorbidités, les antécédents de cancer de la peau, l’immunosuppression et les préférences du patient. En cas de risque accru, par exemple en raison de la présence de nombreux AK, d’un antécédent de CCSC et/ou d’un traitement immunosuppresseur en cours, le Dr Kelleners-Smeets a conseillé de convaincre les patients de faire traiter les AK [1]. Le risque de progression des AK vers un cSCC est estimé à 0,025-20% par an. Chez les patients ayant des antécédents de cSCC dans le champ de l’AK, le risque de développer un autre cSCC dans les 5 ans est de 40%. Mais le risque de progression est également nettement plus élevé chez les patients immunodéprimés. Lorsqu’une lésion est suspectée d’être un AK, l’évaluation diagnostique se base en premier lieu sur la présentation clinique et les caractéristiques dermatoscopiques. S’il existe des preuves qu’il pourrait s’agir d’un CSCC ou d’un autre diagnostic différentiel, une biopsie doit être effectuée.

S’il s’agit d’une CA d’après l’évaluation diagnostique globale, elle est classée selon la répartition suivante :

lésions AK individuelles
lésions AK multiples ou carcinose de terrain
AK chez les patients immunodéprimés
AK dans des localisations spécifiques (lèvre, oreilles, dos de la main, avant-bras, jambe).

Tous les patients atteints d’AK doivent être informés sur l’AK dans le cadre de l’éducation des patients et recevoir des conseils sur l’utilisation d’émollients et les mesures de protection solaire. S’il s’agit de lésions hyperkératosiques, un curetage soigneux est recommandé avant tout autre traitement. Si des AK réapparaissent ultérieurement, il peut être judicieux de choisir une autre option thérapeutique pour une autre séquence de traitement. En outre, la chimioprévention par nicotinamide ou rétinoïdes peut être envisagée comme mesure préventive. En cas de récidives multiples d’une même lésion, une biopsie doit être envisagée.

Lésion AK unique – plusieurs options thérapeutiques possibles : en cas de lésions AK uniques et dispersées, on peut informer les patients qu’une évolution vers un CSCC est possible, mais peu probable [1,2]. Les patients peuvent ensuite être informés de surveiller les lésions et de convenir d’une nouvelle consultation dermatologique si la ou les lésions grandissent ou deviennent hyperkératosiques. Si les lésions AK isolées deviennent hyperkératosiques ou si les patients souhaitent un traitement, on tend généralement vers l’une des modalités de traitement suivantes : cryothérapie, curetage ou laser_CO2/Er:YAG. Mais il est également possible de recourir à un traitement topique (5-FU/SA, crème à 4% ou 5% de 5-FU, crème à 5% d’imiquimod ou crème à base de tibanibuline), selon le Dr Kelleners-Smeets [1,2].

Lésions AK multiples – thérapie dirigée vers le champ recommandée. “En présence de multiples lésions AK, il convient d’appliquer une thérapie ciblée”, a recommandé l’oratrice [1,2]. Les possibilités à cet égard sont présentées dans l ‘aperçu 1 . Il est important de discuter des différentes options thérapeutiques avec les patients. Par exemple, le 5-FU a été prouvé comme étant un traitement efficace, mais il doit être suivi par le patient à domicile pendant plusieurs semaines, ce qui nécessite une grande observance. En revanche, la crème de tibanibuline ne nécessite qu’une durée de traitement de cinq jours et la PDT peut être réalisée dans le cabinet du dermatologue, ce qui pose moins de problèmes en termes d’observance. Si les patients continuent à présenter des lésions visibles et/ou hyperkératosiques après avoir suivi un traitement ciblé, un traitement cryothérapeutique peut être utilisé. Il arrive souvent que seule une approche thérapeutique combinée soit efficace, a expliqué l’oratrice.

AK chez les patients immunodéprimés et dans des localisations spécifiques : C’est pour le sous-groupe de patients atteints d’AK qu’il y a le plus de preuves sur les options de traitement énumérées dans le tableau 2 . Les AK situés au niveau des lèvres, des oreilles, du dos des mains, des avant-bras ou des jambes présentent un risque plus élevé d’évolution vers un CCSP. Il convient donc d’adopter une approche thérapeutique plus agressive. Pour les AK du dos de la main, il est conseillé de procéder à un curetage en présence de lésions hyperkératosiques avant tout autre traitement. Si la zone touchée par l’AK est plus étendue, le traitement topique de choix est la crème 5-FU.

Large gamme d’agents topiques

Alors que les options thérapeutiques ciblant les lésions (par ex. excision chirurgicale, curetage, cryothérapie) visent à détruire physiquement ou à éliminer les kératinocytes atypiques, les thérapies ciblant principalement le terrain pour l’AK visent à détruire, à éliminer ou à mettre en rémission les kératinocytes atypiques, et ne visent pas uniquement à réduire les zones d’AK manifestes : Les kératinocytes latents, subcliniques ou atypiques dans un champ chroniquement endommagé par le soleil sont également ciblés. Les thérapies ciblées sur le terrain comprennent des agents topiques ou des procédures assistées par des agents topiques (tableau 1) [3–5].

5-FU 4% et 5% : Il s’agit d’un cytostatique qui agit comme un antimétabolite. En raison de sa similitude structurelle avec la thymine (5-méthyluracil) présente dans les acides nucléiques, le FU empêche sa formation et son utilisation et inhibe donc la synthèse de l’ADN et de l’ARN. Il en résulte une inhibition de la croissance, en particulier des cellules qui se trouvent dans un stade de croissance forcée – comme dans le cas de l’AK – et qui absorbent donc le FU en plus grande quantité.

Acide salicylique (SA) : l’acide salicylique topique a un effet kératolytique et réduit l’hyperkératose associée à l’AK. Son mode d’action en tant que kératolytique et cornéolytique est lié à son interférence avec l’adhésion des cornéocytes, à son effet solubilisant sur la substance cémentaire intercellulaire ainsi qu’au relâchement et au détachement des cornéocytes.

Imiquimod : cette molécule module la réponse immunitaire en activant un récepteur Toll-like (TLR) sur les cellules immunitaires. Dans les modèles animaux, l’imiquimod se révèle efficace contre les infections virales et déploie ses propriétés antitumorales principalement par l’induction de l’interféron alpha et d’autres cytokines.

Diclofénac à 3% : Le diclofénac est un anti-inflammatoire non stéroïdien. Le mécanisme d’action dans l’AK n’est pas complètement élucidé, une hypothèse est que les effets thérapeutiques sont liés à une inhibition de la voie métabolique de la cyclooxygénase suivie d’une réduction de la synthèse de la prostaglandine E2 (PGE2).

Tirbanibuline : la tibanibuline endommage les microtubules en se liant directement à la tubuline, ce qui induit une interruption du cycle cellulaire et la mort apoptotique des cellules en prolifération, et s’accompagne d’une interruption de la voie de signalisation de la tyrosine kinase Src(cellular sarcoma). Src est présent dans le cytosol de la cellule et est le produit génique du protooncogène Src du même nom. On sait que Src est exprimé de manière accrue dans les AK.

Acide aminolévulinique (ALA) et méthylaminolévulinate (MAL) : ces agents sont utilisés dans le cadre de la PDT. Après l’application topique d’ALA, la substance s’accumule dans les lésions AK et est métabolisée en protoporphyrine IX, un photosensibilisateur qui augmente massivement l’effet toxique de la lumière UV et qui s’accumule intracellulairement dans les lésions AK traitées. La protoporphyrine IX est activée par une lumière rouge d’une longueur d’onde et d’une énergie appropriées. En présence d’oxygène, des composés oxygénés réactifs se forment. Ils endommagent les composants cellulaires et finissent par détruire les cellules cibles.

Congrès : Réunion annuelle de l’EADO (Paris)

Littérature :

“Tailored treatment for AK patients”, Dr Nicole Kelleners-Smeets, Symposium 7, EADO Annual Meeting, 04-06.04.2024.
Kandolf L, et al. ; EADV, EDF, EADV et Union Européenne des Médecins Spécialistes : European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis, treatment and prevention of actinic keratoses, epithelial UV-induced dysplasia and field cancerization on behalf of European Association of Dermato-Oncology, European Dermatology Forum, European Academy of Dermatology and Venereology and Union of Medical Specialists (Union Européenne des Médecins Spécialistes). JEADV 2024 ; 38(6) : 1024-1047.
Flexikon, www.doccheck.com,(dernière consultation 29.07.2024).
PharmaWiki, www.pharmawiki.ch,(dernière consultation 29.07.2024).
Agents topiques : “Kératose actinique”, Kassenärztliche Bundesvereinigung, www.akdae.de,(dernière consultation 29.07.2024).
Compendium suisse des médicaments, https://compendium.ch,(dernière consultation 29.07.2024).