A decisão de tratar as queratoses actínicas ou simplesmente observar as lesões inicialmente depende de vários factores. A avaliação do grau de risco de progressão para o carcinoma espinocelular cutâneo desempenha um papel fundamental. Ao selecionar a opção de tratamento adequada, devem ser tidas em conta as caraterísticas da lesão e as caraterísticas relacionadas com o doente.
Na reunião anual da EADO, a Dr.ª Nicole Kelleners-Smeets, do Departamento de Dermatologia do Centro Médico da Universidade de Maastricht (NL), explicou as recomendações da nova diretriz interdisciplinar sobre o diagnóstico, o tratamento e a prevenção das queratoses actínicas, da displasia epitelial induzida pelos raios UV e da carcinogénese de campo, publicada no JEADV em 2024 [1,2]. Várias associações profissionais europeias estiveram significativamente envolvidas na criação das diretrizes, incluindo a EADO (European Association of Dermato-Oncology), o EDF (European Dermatology Forum) e a EADV (European Academy of Dermatology and Venereology) [2]. [1,2]O orador é um dos muitos co-autores, pelo que se trata de um conhecimento em primeira mão, por assim dizer.
AK = queratose actínica ALA = ácido aminolevulínico 5-FU = 5-fluorouracil MAL = metilaminolevulinato PDT = terapia fotodinâmica SA = ácido salicílico |
Determine a indicação terapêutica caso a caso
A queratose actínica (QA) é, por definição, uma lesão pré-cancerosa que pode evoluir para um carcinoma espinocelular cutâneo invasivo (CECC). As QAs apresentam-se tipicamente como máculas ou placas escamosas ou hiperqueratóticas que ocorrem isoladamente ou em confluência (“carcinoma de campo”). A indicação do tratamento deve ser baseada em cada caso, tendo em conta os factores relacionados com o doente e as caraterísticas da lesão, explicou o orador [1]. Entre outros aspectos, devem ser tidos em conta a localização e a extensão das lesões, a idade, a comorbilidade, os antecedentes de cancro da pele, a imunossupressão e as preferências do doente. Se houver um risco acrescido, por exemplo, devido à presença de numerosas QA, a um historial de CEC e/ou a um tratamento imunossupressor atual, a Dra. Kelleners-Smeets aconselhou que os doentes fossem persuadidos a tratar as suas QA [1]. O risco de progressão de QA para CEC é de 0,025-20% por ano. Em doentes com antecedentes de CEC na área do campo da QA, o risco de desenvolver outro CEC no prazo de 5 anos é de 40%. No entanto, o risco de progressão também está significativamente aumentado em doentes imunocomprometidos. Se se suspeitar que uma lesão é uma QA, o diagnóstico baseia-se principalmente na apresentação clínica e nas caraterísticas dermatoscópicas. Se houver indicações de que pode tratar-se de um CEC ou de outro diagnóstico diferencial, deve ser efectuada uma biopsia.
Se for AK de acordo com a avaliação diagnóstica global, é classificado da seguinte forma:
- Lesões únicas de AK
- Lesões múltiplas de QA ou carcinogenização no terreno
- AK em doentes imunocomprometidos
- AK em localizações específicas (lábio, orelhas, dorso da mão, antebraços, perna).
Todos os doentes com QA devem ser informados sobre as mesmas e receber conselhos sobre a utilização de emolientes e medidas de proteção solar. Se existirem lesões hiperqueratóticas, recomenda-se uma curetagem cuidadosa antes de efetuar outros tratamentos. Se as QA recidivarem numa fase posterior, pode ser adequado escolher uma opção de tratamento diferente para uma nova sequência de tratamento. Além disso, a quimioprevenção com nicotinamida ou retinóides pode ser considerada como uma medida preventiva. Se a mesma lesão reaparecer várias vezes, deve ser considerada a realização de uma biopsia.
Lesão única de QA – possibilidade de múltiplas opções de tratamento: No caso de lesões únicas de QA muito dispersas, os doentes podem ser informados de que a progressão para CEC é possível, mas improvável. Os doentes podem então ser instruídos para monitorizar as lesões e marcar uma nova consulta dermatológica se a(s) lesão(ões) crescerem ou se tornarem hiperqueratóticas. Se as lesões isoladas de QA se tornarem hiperqueratóticas, ou se os doentes solicitarem tratamento, é geralmente preferida uma das seguintes modalidades de tratamento: crioterapia, curetagem ou laserCO2/Er:YAG. [1,2]No entanto, a terapia tópica (5-FU/SA, creme de 5-FU a 4% ou 5%, creme de imiquimod a 5% ou creme de tirbanibulina) também pode ser utilizada, de acordo com o Dr. Kelleners-Smeets [1,2].
Lesões múltiplas de QA – recomenda-se uma terapia orientada para o terreno. “Se existirem múltiplas lesões de QA, deve ser efectuada uma terapêutica dirigida ao terreno”, recomendou o orador [1,2]. As opções relevantes são apresentadas na Visão Geral 1 . É importante discutir as várias opções de tratamento com o doente. Por exemplo, o 5-FU provou ser uma terapia eficaz, mas tem de ser administrado pelo doente em casa durante várias semanas, o que exige um elevado nível de adesão. A Tirbanibulina creme, por outro lado, requer apenas um período de tratamento de cinco dias e a PDT pode ser efectuada no consultório dermatológico, o que é menos problemático em termos de adesão. Se os doentes continuarem a ter lesões visíveis e/ou hiperqueratóticas após a terapia dirigida por campo, a crioterapia pode proporcionar alívio. É frequente que apenas uma abordagem terapêutica combinada seja eficaz, referiu o orador.
AK em doentes imunocomprometidos e em localizações específicas: Para o subgrupo de doentes com QA, existe a maior evidência para as opções de tratamento listadas na visão geral 2 . Existe um risco mais elevado de progressão para CECC nas QAs do lábio, orelha, dorso da mão, antebraço ou perna. Por conseguinte, deve optar-se por uma abordagem de tratamento mais agressiva. No caso de QA no dorso da mão, é aconselhável efetuar uma curetagem antes de qualquer outro tratamento se estiverem presentes lesões hiperqueratóticas. Se houver áreas maiores afectadas pelas QA, o creme de 5-FU é o tratamento de eleição para as opções de tratamento tópico.
Vasta gama de ingredientes activos tópicos
Enquanto as opções terapêuticas dirigidas à lesão (por exemplo, excisão cirúrgica, curetagem, crioterapia) são utilizadas para a destruição física ou eliminação dos queratinócitos atípicos, as terapias primárias dirigidas ao campo para as QA visam a destruição, eliminação ou remissão dos queratinócitos atípicos, pelo que não se pretende apenas a redução das áreas de QA manifestas: Os queratinócitos latentes, subclínicos ou atípicos numa área cronicamente danificada pela luz solar também são visados. [3–5]As terapêuticas dirigidas ao campo incluem agentes tópicos ou procedimentos apoiados por agentes tópicos (Quadro 1).
5-FU 4% e 5%: Trata-se de um medicamento citostático que actua como antimetabolito. Devido à sua semelhança estrutural com a timina (5-metiluracilo), que se encontra nos ácidos nucleicos, o FU impede a sua formação e utilização e, por conseguinte, inibe a síntese de ADN e ARN. Isto resulta na inibição do crescimento, particularmente em células que se encontram numa fase de crescimento acelerado – como na AK – e que, por isso, absorvem uma maior quantidade de FU.
Ácido salicílico (SA): O ácido salicílico tópico tem um efeito queratolítico e reduz a hiperqueratose associada à QA. O seu modo de ação como queratolítico e corneolítico está associado à interferência na adesão dos corneócitos, ao efeito solubilizante na substância cimentante intercelular, bem como ao desprendimento e descolamento dos corneócitos.
Imiquimod: este ingrediente ativo modula a resposta imunitária através da ativação de um recetor do tipo toll (TLR) nas células imunitárias. Em modelos animais, o imiquimod revela-se eficaz contra as infecções virais e desenvolve as suas propriedades antitumorais principalmente através da indução do interferão-alfa e de outras citocinas.
Diclofenac 3%: O diclofenac é um fármaco anti-inflamatório não esteroide. O mecanismo de ação na AK não está totalmente esclarecido, mas uma hipótese é que os efeitos terapêuticos estão relacionados com a inibição da via da ciclo-oxigenase, seguida da redução da síntese de prostaglandina E2 (PGE2).
Tirbanibulina: A tirbanibulina danifica os microtúbulos por ligação direta à tubulina, o que induz uma interrupção do ciclo celular e a morte apoptótica das células em proliferação e está associada a uma interrupção da via de sinalização da tirosina quinase Src (sarcoma celular). A Src está presente no citosol da célula e é o produto genético do protooncogene com o mesmo nome, Src. Sabe-se que a Src é cada vez mais expressa nos AKs.
Ácido aminolevulínico (ALA) e metilaminolevulinato (MAL): Estes ingredientes activos são utilizados como parte da PDT. Após a aplicação tópica de ALA, a substância acumula-se nas lesões de QA e é metabolizada em protoporfirina IX, um sensibilizador à luz que aumenta consideravelmente o efeito tóxico da luz UV e se acumula intracelularmente nas lesões de QA tratadas. A protoporfirina IX é activada por iluminação com luz vermelha de um comprimento de onda e energia adequados. Na presença de oxigénio, formam-se compostos reactivos de oxigénio. Estes danificam os componentes celulares e acabam por destruir as células alvo.
Congresso: Reunião Anual da EADO (Paris)
Literatura:
- “Tailored treatment for AK patients”, Dra. Nicole Kelleners-Smeets, Simpósio 7, Reunião Anual da EADO, 04.-06.04.2024.
- Kandolf L, et al; EADV, EDF, EADV e União Europeia dos Médicos Especialistas (Union Européenne des Médecins Spécialistes): European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis, treatment and prevention of actinic keratoses, epithelial UV-induced dysplasia and field cancerisation on behalf of European Association of Dermato-Oncology, European Dermatology Forum, European Academy of Dermatology and Venereology and Union of Medical Specialists (Union Européenne des Médecins Spécialistes). JEADV 2024; 38(6): 1024-1047.
- Flexikon, www.doccheck.com,(último acesso em 29/07/2024).
- PharmaWiki, www.pharmawiki.ch,(último acesso em 29 de julho de 2024).
- Agentes tópicos: “Actinic keratosis”, Kassenärztliche Bundesvereinigung, www.akdae.de,(último acesso em 29/07/2024).
- Swiss Drug Compendium,https://compendium.ch,(último acesso em 29/07/2024).
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(4): 36-37 (publicado em 30.8.24, antes da impressão)
Imagem da capa: Queratoses actínicas nas costas da mão, a chamada carcinomatização de campo. © Dr. Thomas Brinkmeier, wikimedia