Le traitement des taux élevés de cholestérol LDL est un élément clé du traitement moderne visant à réduire le risque d’événements cardiovasculaires graves chez les patients en prévention primaire ou secondaire. Cependant, 7 à 29% des patients signalent des effets secondaires musculaires qui les empêchent de prendre des statines ou d’augmenter la dose pour se conformer aux directives. Une étude récemment publiée dans le NEJM propose des stratégies alternatives.
Cette absence de traitement par statine augmente considérablement le risque d’événements cardiovasculaires. L’acide bempédoïque, un inhibiteur de l’ATP citrate lyase, offre une méthode alternative pour réduire le cholestérol LDL et semble être associé à une incidence plus faible d’effets secondaires liés au muscle. L’objectif de l’étude dont il est question était d’examiner les effets de l’acide pedédoïque sur les événements cardiovasculaires chez des patients intolérants aux statines.
Méthodes
Conception de l’étude : cette étude en double aveugle, randomisée et contrôlée par placebo a porté sur 13 970 patients qui ne pouvaient ou ne voulaient pas prendre de statines en raison d’effets secondaires indésirables. Les patients ont été répartis au hasard en deux groupes : Un groupe a reçu 180 mg d’acide bempédoïque oral par jour, l’autre un placebo. Le critère d’évaluation principal était une composition en quatre parties d’événements cardiovasculaires graves, y compris un décès d’origine cardiovasculaire, un infarctus du myocarde non fatal, un accident vasculaire cérébral non fatal ou une revascularisation coronarienne.
Participants : l’étude a porté sur des patients âgés de 18 à 85 ans qui avaient soit des antécédents d’événement cardiovasculaire (prévention secondaire), soit des caractéristiques cliniques les exposant à un risque élevé d’événement cardiovasculaire (prévention primaire). Tous les participants devaient confirmer par écrit qu’ils étaient intolérants aux statines et qu’ils étaient conscients des avantages des statines pour réduire le risque cardiovasculaire.
Randomisation et régime de traitement : les patients ont d’abord subi une période de rodage de 4 semaines avec un placebo. En cas de succès, ils ont été randomisés selon un ratio de 1:1 pour recevoir soit de l’acide bempédoïque, soit un placebo. Les laboratoires centraux surveillaient les taux de cholestérol LDL et informaient les médecins de l’étude de tout taux supérieur de 25% ou plus au taux initial afin qu’ils prennent les mesures appropriées.
Résultats
Données de base et suivi : Sur les 13 970 patients randomisés, 6992 ont reçu de l’acide bempédoïque et 6978 un placebo. La durée médiane de suivi a été de 40,6 mois. Le taux moyen de LDL-cholestérol au départ était de 139,0 mg/dl dans les deux groupes. Au bout de six mois, la réduction du taux de cholestérol LDL était plus importante dans le groupe acide bempédoïque que dans le groupe placebo, à raison de 29,2 mg/dl, soit une différence de pourcentage de 21,1 points de pourcentage.
Critères d’évaluation primaires et secondaires : L’incidence d’un événement du critère primaire a été significativement plus faible dans le groupe acide bempédoïque que dans le groupe placebo (11,7% vs 13,3% ; hazard ratio, 0,87 ; IC 95%, 0,79 à 0,96 ; p=0,004). Les incidences des critères secondaires, tels qu’un critère composite de décès d’origine cardiovasculaire, d’accident vasculaire cérébral non fatal ou d’infarctus du myocarde non fatal (8,2% vs 9,5% ; hazard ratio, 0,85 ; IC 95%, 0.76 à 0,96 ; p=0,006), l’infarctus du myocarde non fatal (3,7% vs. 4,8% ; hazard ratio, 0,77 ; 95% IC, 0,66 à 0,91 ; p=0,002) et la revascularisation coronaire (6,2% vs. 7,6% ; hazard ratio, 0,81 ; 95% IC, 0,72 à 0,92 ; p=0,001) étaient significativement plus faibles dans le groupe acide bempédonique.
Les effets secondaires : L’incidence globale des effets indésirables, des effets indésirables graves et des effets indésirables ayant entraîné l’arrêt du traitement ne différait pas sensiblement entre les groupes.
Cependant, l’incidence de la goutte (3,1% vs 2,1%) et de la cholélithiase (2,2% vs 1,2%) était plus élevée dans le groupe acide bempédoïque.
De légères augmentations de la créatinine sérique, de l’acide urique et des enzymes hépatiques ont également été observées plus fréquemment.Cette étude montre que l’acide bempédoïque réduit significativement le risque d’événements cardiovasculaires graves chez les patients intolérants aux statines.
La réduction du cholestérol LDL de 22,0 mg/dl au cours de l’étude correspond à une diminution d’environ 13% de l’incidence du critère d’évaluation principal.
Ces résultats sont cohérents avec la prédiction méta-analytique de la Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration et avec les effets d’autres thérapies visant à réduire le cholestérol LDL, telles que les inhibiteurs de PCSK9 et l’ézétimibe.
Comparaison avec d’autres thérapies : Par rapport aux statines, qui ont été associées à une augmentation du taux d’HbA1c et de l’incidence du diabète, l’acide bempédoïque n’a pas montré d’augmentation significative du taux d’HbA1c ou du risque de diabète.
De plus, l’acide bempédoïque a réduit les taux de hsCRP de 21,6% par rapport au placebo, ce qui indique un effet anti-inflammatoire qui n’a pas été observé avec les autres abaisseurs de LDL non basés sur la statine.
Conclusions
Chez les patients qui ne peuvent ou ne veulent pas prendre de statines en raison d’effets secondaires indésirables, le traitement par l’acide bempédoïque est associé à une réduction significative du risque d’événements cardiovasculaires graves. Ceci soutient l’utilisation de l’acide bempédoïque comme traitement alternatif pour la réduction du cholestérol LDL et la réduction du risque cardiovasculaire chez les patients intolérants aux statines.
Source :
- Nissen SE, et al.: Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. in:New England Journal of Medicine, published on March 4, 2023, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2215024.
