Une stratégie de traitement personnalisée s’est imposée comme un principe de base important dans le traitement du diabète. Outre la prise en compte des caractéristiques interindividuelles des patients, il convient de garder à l’esprit certains groupes de risques de complications micro et macrovasculaires lors du choix du traitement. L’utilisation des classes de substances modernes SGLT-2-i et GLP-1-RA permet de tenir compte des différentes constellations de risques.
Christoph Stettler, directeur de clinique et médecin-chef de la clinique universitaire de diabétologie, d’endocrinologie, de médecine nutritionnelle et de métabolisme à l’Hôpital de l’Île de Berne [1], a déclaré que le surpoids et l’obésité étaient récemment devenus des composantes du diabète et que les complications liées au poids, telles que la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD), en faisaient partie. Par ailleurs, les complications cardiovasculaires et les maladies rénales restent des sujets très importants en ce qui concerne les complications du diabète. Avant d’entreprendre les mesures thérapeutiques appropriées, il faut toutefois poser le bon diagnostic. Ce n’est pas du tout trivial : “Il ne faut pas oublier que le diabète de type 1 peut survenir à tout âge”, a rappelé l’orateur [1]. On sait qu’au moins 5 à 6% des diabétiques de type 1 sont diagnostiqués à tort comme des diabétiques de type 2. Il est important de reconnaître le manque d’insuline, quel que soit le type de diabète, comme le soulignent les recommandations actuelles de la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie (SSED) (fig. 1).
Définir individuellement des corridors cibles d’HbA1c et d’autres cibles
Le professeur Stettler a souligné que d’énormes progrès avaient été réalisés ces dernières années dans le domaine du diabète [1]. L’arrivée sur le marché des inhibiteurs du SGLT-2 (SGLT-2-i) et des agonistes du récepteur du GLP-1 (GLP-1-RA) a notamment révolutionné les possibilités de traitement médicamenteux. Ce qui a fondamentalement changé, c’est que ces médicaments sont très efficaces en termes de contrôle glycémique, mais qu’ils ont également des effets cardio- et néphroprotecteurs avérés. Les recommandations concernant les facteurs de style de vie que sont l’alimentation, l’exercice physique et l’arrêt du tabac sont restées relativement inchangées. Il est important d’expliquer aux patients la pertinence et les implications de ces facteurs. En ce qui concerne la glycémie, on vise généralement des valeurs cibles d’HbA1c de l’ordre de ≤7%, mais les valeurs limites varient en fonction de l’âge. Plus une personne est âgée, plus on se contente d’une valeur légèrement plus élevée, alors que chez les patients plus jeunes, on vise plutôt des valeurs plus basses. L’hypoglycémie doit être évitée autant que possible, a déclaré l’orateur [1].
Metformine en traitement de première ligne
Lorsque la seule modification du mode de vie ne suffit pas, on passe au traitement médicamenteux, la metformine étant toujours considérée comme la base dans notre pays. La metformine est maintenue comme traitement de première intention parce que plusieurs études de critères d’évaluation cardiovasculaires ont été menées sur la base d’un traitement par metformine et parce qu’elle réduit de manière significative la production hépatique de glucose [2]. “Ne l’augmentez pas trop rapidement, la tolérance sera bonne”, a conseillé le Pr Stettler [1].
SGLT-2-i pour protéger le cœur et les reins
Dès que l’insuffisance rénale ou l’insuffisance cardiaque devient un sujet de préoccupation, l’indication d’un inhibiteur du SGLT-2 doit être examinée. L’empagliflozine et la dapagliflozine sont désormais autorisées dans l’insuffisance cardiaque non diabétique et peuvent être utilisées indépendamment de la fraction d’éjection (HFrEF, HFmrEF, HFpEF). Chez les patients dont le DFGe est inférieur à 30 ml/min/1,73 m², on peut continuer à administrer des SGLT-2-i ; l’effet sur la glycémie est alors certes réduit, mais ils ont un effet néphroprotecteur même en cas de fonction rénale réduite. Il est important de respecter les “Sick day rules” (tableau 1) pour la metformine et les SGLT-2-i afin d’éviter l’effet secondaire rare mais potentiellement grave de l’acidose lactique/cétoacidose. Concrètement, cela signifie qu’il faut arrêter temporairement ces médicaments en cas de maladie aiguë.
GLP-1-RA pour soutenir la perte de poids
Les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA) permettent d’améliorer la sécrétion d’insuline endogène et de réduire l’appétit, c’est-à-dire de diminuer la sensation de faim. Un agoniste dual GLP-1/GIP, le tirazépatide, est désormais autorisé dans le domaine du diabète. Dans les études, cette substance a entraîné une perte de poids moyenne d’environ 20%. Ce résultat est relativement proche de celui de la chirurgie bariatrique, a déclaré le conférencier, avant de relativiser : “La chirurgie bariatrique est clairement plus puissante chez les patients en surpoids sévère” [1]. Mais chez eux, l’indication est retenue dans la pratique clinique quotidienne ; par exemple, une telle intervention peut être envisagée chez les diabétiques de type 2 dont l’indice de masse corporelle (IMC) est de 40 ou 50 kg/m². Dans le cas du diabète de type 1, le conférencier conseille la plus grande prudence, car l’opération a des implications sur le contrôle glycémique [1].
Autres conseils d’experts pour la pratique
En ce qui concerne la place des inhibiteurs de la DPP-4, qui ne sont plus très utilisés aujourd’hui, le conférencier a expliqué qu’ils étaient certes moins puissants en termes de glycémie et de perte de poids, mais qu’ils étaient simples d’utilisation. Le mécanisme d’action active également la voie du GLP-1. Dans les recommandations actuelles de la SSED, il est indiqué que les inhibiteurs de la DPP-4 ont montré une sécurité cardiovasculaire dans les études, mais qu’aucun bénéfice supplémentaire n’a été observé [2]. La gestion des lipides est un sujet important chez les diabétiques. Pour cela, l’orateur propose une procédure séquentielle qui a fait ses preuves dans la pratique. Concrètement, cela se déroule de la manière suivante : Tout d’abord, on évalue le risque en utilisant le SCORE2 et en tenant compte de la durée du diabète. Ensuite, on fixe les objectifs de la gestion des lipides. Selon que le risque est modéré, élevé ou très élevé, on utilise dans un premier temps de la rosuvastatine et de l’atorvastatine. Si cela ne suffit pas, le traitement est escaladé par l’ajout d’inclisiran, d’acide bempédoïque ou de PCSK9-i. “Pour la plupart des patients, un traitement par statine plus ézétimibe est suffisant”, a constaté le conférencier [1].
Congrès : Congrès de printemps de la SSAIM
Littérature :
- Gastaldi G, et al. : Recommandations de la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie (SSED/SSED) pour le traitement du diabète sucré de type 2 (2023) ; résumé, www.sgedssed.ch,(dernière consultation 26.06.2024).
- “Diabetes 2024 – New and Practical”, Prof. Dr med. Christoph Stettler, congrès de printemps de la SSMI, 29-31.05.2024.
HAUSARZT PRAXIS 2024 ; 19(7) : 42-43 (publié le 22.7.24, ahead of print)
