Una strategia di trattamento personalizzata è diventata un principio di base importante nella terapia del diabete. Oltre a prendere in considerazione le differenze interindividuali nelle caratteristiche del paziente, nella scelta della terapia si devono tenere presenti anche alcuni cluster in relazione ai rischi di complicanze microvascolari e macrovascolari. Con l’uso delle moderne classi di sostanze SGLT-2-i e GLP-1-RA, si possono prendere in considerazione diverse costellazioni di rischio.
Recentemente, il sovrappeso o l’obesità come componente del diabete sono venuti alla ribalta, così come le complicanze associate al peso, come la malattia del fegato grasso non alcolica (NAFLD), ha riferito il Prof. Christoph Stettler, MD, Direttore della Clinica e Medico Capo della Clinica Universitaria di Diabetologia, Endocrinologia, Medicina Nutrizionale e Metabolismo presso l’Inselspital di Berna [1]. Inoltre, le complicazioni cardiovascolari e le malattie renali continuano ad essere questioni molto importanti per quanto riguarda le malattie secondarie del diabete. Tuttavia, prima di intraprendere le misure terapeutiche appropriate, è importante fare una diagnosi corretta. Questo non è affatto banale: “Non dobbiamo dimenticare che il diabete di tipo 1 può manifestarsi a qualsiasi età”, ha ricordato il relatore [1]. Sappiamo che almeno il 5-6% dei diabetici di tipo 1 vengono erroneamente diagnosticati come diabetici di tipo 2. Riconoscere la carenza di insulina è importante indipendentemente dal tipo di diabete, come sottolineato anche dalle attuali raccomandazioni della Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED) (Fig. 1).
Impostare corridoi target individuali di HbA1c e altri obiettivi.
Negli ultimi anni sono stati compiuti enormi progressi nel campo del diabete, ha sottolineato il Prof. Stettler [1]. In particolare, il lancio sul mercato degli inibitori SGLT-2 (SGLT-2-i) e degli agonisti del recettore GLP-1 (GLP-1-RA) ha rivoluzionato le opzioni terapeutiche. Ciò che è cambiato fondamentalmente è che questi farmaci funzionano molto bene in termini di controllo glicemico, ma hanno anche dimostrato di avere effetti cardioprotettivi e nefroprotettivi. Le raccomandazioni relative ai fattori dello stile di vita – dieta, esercizio fisico e cessazione del fumo – sono rimaste relativamente invariate. È importante spiegare ai pazienti la rilevanza e le implicazioni di questi fattori. Per quanto riguarda la glicemia, in genere si punta a valori target di HbA1c nell’intervallo ≤7%, ma i valori limite variano a seconda dell’età. Più una persona è anziana, più è probabile che si accontenti di un valore leggermente più alto, mentre i pazienti più giovani tendono a puntare a valori più bassi. Secondo il relatore, l’ipoglicemia dovrebbe essere evitata ogni volta che è possibile [1].
Metformina come terapia di prima linea
Se la modifica dello stile di vita da sola non è sufficiente, il passo successivo è la terapia farmacologica, con la metformina che è ancora considerata il trattamento di base in questo Paese. La metformina viene mantenuta come terapia di prima linea perché sono stati condotti diversi studi su endpoint cardiovascolari basati sul trattamento con metformina e perché riduce significativamente la produzione epatica di glucosio [2]. “Non bisogna dosarla troppo rapidamente, poi la tollerabilità è buona”, ha consigliato il Prof. Stettler [1].
SGLT-2-i per proteggere cuore e reni
Non appena l’insufficienza renale o l’insufficienza cardiaca rappresentano un problema, occorre esaminare l’indicazione per un inibitore SGLT-2. Empagliflozin e dapagliflozin sono ora approvati anche per l’insufficienza cardiaca senza diabete e possono essere utilizzati indipendentemente dalla frazione di eiezione (HFrEF, HFmrEF, HFpEF). Nei pazienti con un eGFR inferiore a 30 ml/min/1,73 m², gli SGLT-2-i possono ancora essere somministrati; sebbene l’effetto sulla glicemia sia ridotto, hanno un effetto nefroprotettivo anche con una funzione renale compromessa. È importante osservare le “regole del giorno di malattia” ( Panoramica 1) per quanto riguarda la metformina e gli SGLT-2-i, al fine di evitare il raro ma potenzialmente grave effetto collaterale dell’acidosi lattica/chetoacidosi. In particolare, ciò significa che questi farmaci devono essere temporaneamente sospesi in caso di malattia acuta.
GLP-1-RA per favorire la perdita di peso
Gli agonisti del recettore GLP-1 (GLP-1-RA) aiutano a migliorare la secrezione endogena di insulina e a inibire l’appetito, cioè a frenare la sensazione di fame. La tirzepatide, un doppio agonista GLP-1/GIP, è stata autorizzata per il trattamento del diabete. Negli studi, questo principio attivo ha portato a una riduzione media del peso di circa il 20%. Secondo il relatore, si tratta di un risultato relativamente vicino a quello della chirurgia bariatrica, aggiungendo: “La chirurgia bariatrica è chiaramente più efficace nei pazienti gravemente sovrappeso” [1]. Tuttavia, l’indicazione viene gestita con cautela nella pratica clinica quotidiana; ad esempio, tale intervento potrebbe essere preso in considerazione per i diabetici di tipo 2 con un indice di massa corporea (IMC) di 40 o 50 kg/m². Nel diabete di tipo 1, il relatore consiglia estrema cautela, poiché l’intervento ha implicazioni per il controllo glicemico [1].
Altri consigli degli esperti per l’uso pratico
Sulla questione dell’importanza degli inibitori della DPP-4, che non sono più utilizzati così frequentemente, il relatore ha spiegato che, sebbene siano meno potenti in termini di glicemia e riduzione del peso, sono facili da usare. Anche la via GLP-1 viene attivata dal meccanismo d’azione. Le attuali raccomandazioni SGED sottolineano che gli inibitori della DPP-4 hanno mostrato una sicurezza cardiovascolare negli studi, ma non è stato osservato alcun beneficio aggiuntivo [2]. La gestione dei lipidi è un problema importante per i diabetici. Il relatore ha suggerito una procedura sequenziale, che si è dimostrata efficace nella pratica. In concreto, funziona come segue: In primo luogo, viene effettuata una valutazione del rischio utilizzando lo SCORE2 e tenendo conto della durata del diabete. Vengono poi definiti gli obiettivi per la gestione dei lipidi. A seconda che il rischio sia moderato, alto o molto alto, come primo passo si utilizzano rosuvastatina e atorvastatina. Se non sono sufficienti, la terapia viene intensificata aggiungendo inclisiran, acido bempedoico o PCSK9-i. “Per la maggior parte dei pazienti, la terapia con statina più ezetimibe è sufficiente”, ha dichiarato il relatore [1].
Congresso: Congresso di primavera della SGAIM
Letteratura:
- Gastaldi G, et al: Raccomandazioni della Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED/SSED) per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 (2023); sintesi, www.sgedssed.ch,(ultimo accesso 26 giugno 2024).
- “Diabete 2024 – Novità e pratiche”, Prof. Dr. Christoph Stettler, Congresso di primavera della SGAIM, 29-31 maggio 2024.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(7): 42-43 (pubblicato il 22.7.24, prima della stampa)
