Una estrategia de tratamiento personalizada se ha convertido en un principio básico importante en la terapia de la diabetes. Además de tener en cuenta las diferencias interindividuales en las características de los pacientes, también deben tenerse en cuenta ciertas agrupaciones en relación con los riesgos de complicaciones microvasculares y macrovasculares a la hora de seleccionar una terapia. Con el uso de las modernas clases de sustancias SGLT-2-i y GLP-1-RA, pueden tenerse en cuenta diferentes constelaciones de riesgo.
Recientemente, el sobrepeso o la obesidad como componente de la diabetes han pasado a un primer plano, al igual que las complicaciones asociadas al peso, como la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), informó el Prof. Christoph Stettler, MD, Director Clínico y Médico Jefe de la Clínica Universitaria de Diabetología, Endocrinología, Medicina Nutricional y Metabolismo del Inselspital de Berna [1]. Además, las complicaciones cardiovasculares y la enfermedad renal siguen siendo cuestiones muy importantes en lo que respecta a las enfermedades secundarias de la diabetes. Sin embargo, antes de poder tomar las medidas terapéuticas adecuadas, es importante realizar el diagnóstico correcto. Esto no es en absoluto trivial: “No debemos olvidar que la diabetes tipo 1 puede aparecer a cualquier edad”, recordó el ponente [1]. Sabemos que al menos el 5-6% de los diabéticos de tipo 1 son diagnosticados erróneamente como diabéticos de tipo 2″. Reconocer el déficit de insulina es importante independientemente del tipo de diabetes, algo que también se destaca en las recomendaciones actuales de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED) (Fig. 1).
Establecer corredores de objetivos individuales de HbA1c y otros objetivos
En los últimos años se han producido enormes avances en el campo de la diabetes, subrayó el Prof. Stettler [1]. En concreto, el lanzamiento al mercado de los inhibidores de SGLT-2 (SGLT-2-i) y los agonistas de los receptores de GLP-1 (GLP-1-RA) ha revolucionado las opciones de tratamiento farmacológico. Lo que ha cambiado fundamentalmente como consecuencia de ello es que estos fármacos funcionan muy bien en términos de control glucémico, pero también han demostrado tener efectos cardioprotectores y nefroprotectores. Las recomendaciones relativas a los factores del estilo de vida como la dieta, el ejercicio y dejar de fumar han permanecido relativamente inalteradas. Es importante explicar a los pacientes la relevancia y las implicaciones de estos factores. En cuanto a la glucemia, en general se persiguen valores objetivo de HbA1c en el intervalo ≤7%, pero los valores límite varían en función de la edad. Cuanto mayor es una persona, más probable es que se conforme con un valor ligeramente superior, mientras que los pacientes más jóvenes tienden a apuntar a valores inferiores. Según el ponente, la hipoglucemia debe evitarse siempre que sea posible [1].
Metformina como terapia de primera línea
Si la modificación del estilo de vida por sí sola no es suficiente, el siguiente paso es la terapia farmacológica, en la que la metformina sigue considerándose el tratamiento básico en este país. La metformina se mantiene como terapia de primera línea porque se han realizado varios estudios de criterios de valoración cardiovasculares basados en el tratamiento con metformina y porque reduce significativamente la producción hepática de glucosa [2]. “No hay que dosificarla demasiado rápido, pues la tolerabilidad es buena”, aconsejó el profesor Stettler [1].
SGLT-2-i para proteger el corazón y los riñones
En cuanto la insuficiencia renal o la insuficiencia cardiaca sean un problema, deberá examinarse la indicación de un inhibidor de SGLT-2. La empagliflozina y la dapagliflozina están ahora también aprobadas para la insuficiencia cardiaca sin diabetes y pueden utilizarse independientemente de la fracción de eyección (HFrEF, HFmrEF, HFpEF). En los pacientes con un FGe inferior a 30 ml/min/1,73 m², los SGLT-2-i pueden seguir administrándose; aunque entonces se reduce el efecto sobre la glucemia, tienen un efecto nefroprotector incluso con una función renal deteriorada. Es importante observar las “reglas del día de enfermedad” (Visión general 1) con respecto a la metformina y los SGLT-2-i para evitar el efecto secundario, poco frecuente pero potencialmente grave, de la acidosis láctica/cetoacidosis. Concretamente, esto significa que estos medicamentos deben suspenderse temporalmente en caso de enfermedad aguda.
GLP-1-RA para favorecer la pérdida de peso
Los agonistas de los receptores GLP-1 (GLP-1-RA) ayudan a mejorar la secreción endógena de insulina e inhiben el apetito, es decir, frenan la sensación de hambre. La tirzepatida, un agonista dual del GLP-1/GIP, ya ha sido autorizada para el tratamiento de la diabetes. En los estudios, este principio activo permitió una reducción media del peso de alrededor del 20%. Según el ponente, se trata de una reducción relativamente cercana a la de la cirugía bariátrica, añadiendo que “la cirugía bariátrica es claramente más potente en pacientes con sobrepeso grave” [1]. Sin embargo, la indicación se maneja con cautela en la práctica clínica diaria; por ejemplo, esta cirugía podría considerarse para los diabéticos de tipo 2 con un índice de masa corporal (IMC) de 40 o 50 kg/m². En la diabetes tipo 1, el ponente aconseja extremar la precaución, ya que la operación tiene implicaciones para el control glucémico [1].
Más consejos de expertos para un uso práctico
En cuanto a la importancia de los inhibidores de la DPP-4, que ya no se utilizan con tanta frecuencia, el ponente explicó que, aunque son menos potentes en términos de glucemia y reducción de peso, son fáciles de utilizar. Su mecanismo de acción también activa la vía del GLP-1. Las recomendaciones actuales del SGED señalan que los inhibidores de la DPP-4 mostraron seguridad cardiovascular en los estudios, pero no se observó ningún beneficio adicional [2]. El control de los lípidos es una cuestión importante para los diabéticos. El ponente sugirió un procedimiento secuencial para ello, que ha dado buenos resultados en la práctica. Concretamente, funciona de la siguiente manera: En primer lugar, se realiza una evaluación del riesgo utilizando el SCORE2 y teniendo en cuenta la duración de la diabetes. A continuación, se definen los objetivos para la gestión de los lípidos. Dependiendo de si el riesgo es moderado, alto o muy alto, se utilizan como primer paso la rosuvastatina y la atorvastatina. Si esto no es suficiente, la terapia se intensifica añadiendo inclisiran, ácido bempedoico o PCSK9-i. “Para la mayoría de los pacientes, la terapia con estatina más ezetimiba es suficiente”, afirmó el ponente [1].
Congreso: Congreso de primavera de la SGAIM
Literatura:
- Gastaldi G, et al: Recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED/SSED) para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (2023); resumen, www.sgedssed.ch,(última consulta: 26 de junio de 2024).
- “Diabetes 2024 – Novedades y aspectos prácticos”, Prof. Dr. Christoph Stettler, Congreso de Primavera de la SGAIM, 29-31 de mayo de 2024.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(7): 42-43 (publicado el 22.7.24, antes de impresión)
