Antiacides et alginate dans le processus de step-down et en monothérapie

Cet article approfondit l’article de formation continue “Reflux gastro-œsophagien” sur l’aspect des traitements alternatifs en cas d’intolérance aux IPP ou d’arrêt du médicament IPP. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) font partie des médicaments les plus fréquemment prescrits. Ils sont utilisés dans le traitement du reflux gastro-œsophagien (RGO), mais aussi des ulcères gastro-duodénaux. Les IPP étant globalement bien tolérés, les effets secondaires potentiels à long terme sont souvent négligés et aucune autre option de traitement n’est envisagée. L’utilisation généralisée des IPP devrait faire l’objet d’un examen critique et les alternatives devraient être évaluées.

Selon le dernier rapport sur les médicaments publié par la caisse d’assurance maladie suisse Helsana, le pantoprazole figure parmi les cinq IPP les plus fréquemment achetés [1]. Cependant, des études montrent que dans de nombreux cas, ils sont prescrits sans l’indication nécessaire et qu’environ 40 à 80% des prescriptions d’IPP ne sont pas conformes aux directives [2].

L’accès sans ordonnance à certains IPP à faible dose constitue un problème dans ce contexte [4]. A ce stade, il est particulièrement nécessaire d’informer les patients des effets secondaires possibles et de l’augmentation des symptômes après l’arrêt des médicaments.

Les antiacides et l’alginate dans le traitement à long terme du RGO

Bien que les IPP soient généralement très bien tolérés, des effets secondaires peuvent survenir et les conséquences d’un traitement à long terme sont difficiles à évaluer. Néanmoins, les IPP sont généralement utilisés dans le cadre d’un traitement prolongé ou permanent du RGO. Toutefois, la dose efficace la plus faible doit être déterminée par une réduction progressive de la dose afin de minimiser le risque d’effets indésirables. En cas de rémission stable à long terme sous traitement continu par IPP, il est même possible de tenter de l’arrêter [5].

Un traitement supplémentaire axé sur les symptômes est utile aussi bien pendant la réduction progressive de la dose, appelée processus “step-down”, que lors de l’arrêt des IPP dans le processus “step-off”. Comme l’ont montré des études contrôlées par placebo chez des volontaires sains, l’arrêt brutal des IPP après un traitement de quatre ou huit semaines entraîne un rebond acide et un risque accru de symptômes dyspeptiques [6,7]. Bien que la valeur de ces résultats chez les patients souffrant de reflux gastro-œsophagien soit controversée, il convient néanmoins de réduire au maximum le risque de rebond acide symptomatique. C’est pourquoi, en plus de la réduction progressive de la dose, il est conseillé d’utiliser un antiacide ou un alginate en fonction des besoins. Une étude d’observation menée dans 27 cabinets de médecins généralistes anglais a montré qu’un traitement à l’alginate dans le cadre du processus “step-down” ou “step-off” avait un taux de réussite d’environ 80% [8].

Traitement des patients atteints de RGO qui ne souhaitent pas d’IPP

La sensibilisation de la population à l’utilisation excessive des IPP et aux effets secondaires potentiels de ces médicaments dans le cadre d’un traitement à long terme a pour conséquence que les patients sont de plus en plus critiques vis-à-vis de la prescription d’un tel produit. Pour répondre aux souhaits de ces patients, il existe un certain nombre d’options de traitement alternatif. Celles-ci comprennent différentes interventions médicamenteuses, endoscopiques ou chirurgicales [9]. Parmi les options thérapeutiques médicamenteuses, les antiacides et l’alginate sont les plus importants. Par rapport à un placebo, un traitement par antiacide entraîne une amélioration relative des symptômes pouvant aller jusqu’à 11%, et les combinaisons alginate-antiacide permettent d’obtenir une amélioration pouvant aller jusqu’à 60% [10]. Cela signifie que d’autres options de traitement efficaces du RGO sont disponibles en plus des IPP. L’efficacité de l’alginate pour soulager les symptômes du RGO est alors supérieure à celle des antiacides [11].

Outre les effets secondaires, le début de l’effet joue également un rôle décisif pour de nombreux patients. Les jeunes, en particulier, ne souhaitent souvent pas prendre de médicaments de manière permanente, mais uniquement en fonction de leurs besoins. Cependant, surtout chez les patients qui n’utilisent des médicaments anti-reflux qu’en cas de brûlures d’estomac aiguës, l’utilisation d’IPP n’a pas de sens en raison du temps qui s’écoule entre la prise et l’apparition de l’effet maximal [9]. Pour traiter rapidement les brûlures d’estomac postprandiales, les antiacides ou l’alginate sont donc une meilleure option. Les antiacides neutralisent l’acidité gastrique dès qu’ils entrent en contact avec elle, de sorte que leur effet se fait sentir en moins de vingt minutes [12]. La préparation à base d’alginate ^Gaviscon® permet de soulager efficacement les symptômes en moins de quatre minutes, tout en maintenant la barrière protectrice formée par l’alginate pendant plus de quatre heures [13,14]. Cela permet d’obtenir un effet rapide et durable du traitement.

Options de traitement alternatives chez les patients intolérants aux IPP

Chez les patients présentant une intolérance aux IPP ou lorsque les IPP doivent être temporairement arrêtés, il est possible de passer à une monothérapie avec des antiacides ou de l’alginate. Le traitement avec des antiacides permet d’obtenir un soulagement des brûlures d’estomac et une réduction de la régurgitation acide [15,16]. Cependant, une action directe sur la survenue des épisodes de reflux ne peut être obtenue qu’avec des préparations à base d’alginate, car leur mécanisme d’action unique crée une barrière physique protectrice devant la jonction gastro-œsophagienne. Cela permet également de réduire considérablement les symptômes de brûlures d’estomac, de régurgitation et de dyspepsie [17]. Ceci est indépendant du fait qu’il s’agisse d’une manifestation érosive ou non érosive du RGO [18]. Dans l’ensemble, l’efficacité de l’alginate, en particulier, est étayée par une vaste base de données probantes et, par rapport aux antiacides conventionnels, l’alginate montre un effet plus efficace [11,19]. Chez les patients souffrant de RNO ou de RGO modéré, on a même constaté une intensité d’effet comparable à celle des IPP en termes de contrôle des symptômes [20,21]. En outre, le profil de sécurité à long terme montre que l’alginate a très peu d’effets secondaires et qu’il est bien toléré. Les effets secondaires les plus fréquents sont les troubles gastro-intestinaux tels que la constipation, le gonflement de l’abdomen, les ballonnements ou les nausées [18].

L’alginate permet une suppression efficace du reflux grâce à son mécanisme d’action. Il forme une barrière de protection physique devant la jonction gastro-œsophagienne et prévient ainsi le reflux directement à son point d’origine. Comme il n’est pas métabolisé et donc éliminé tel quel, il a très peu d’effets secondaires et est bien toléré par la plupart des patients. Il n’y a donc pas d’interactions systémiques connues avec d’autres médicaments.

Messages Take-Home

Les IPP ne doivent être prescrits que si l’indication est suffisante.
En cas de traitement à long terme du RGO, il convient de déterminer la dose d’IPP efficace la plus faible.
Dans le processus de step-down, les antiacides et l’alginate sont utiles pour le contrôle des symptômes.
Pour les patients qui ne souhaitent pas ou ne tolèrent pas le traitement par IPP, les antiacides et l’alginate constituent une bonne alternative.
L’alginate permet une suppression du reflux plus efficace que les antiacides.

Plus d’articles sur le sujet

Littérature :

Rapport Helsana sur les médicaments. 2016.
Ahrens, D., et al., Appropriateness of proton pump inhibitor recommendations at hospital discharge and continuation in primary care. International journal of clinical practice, 2012. 66(8) : p. 767-773.
une médecine plus intelligente. Moins de médicaments peut être plus. Nouvelle liste de “choix judicieux” dans le secteur hospitalier. Informations pour les médecins, 2016.
Halama, M. and H. Frühauf, Reflux et maladies fonctionnelles de l’œsophage – une maladie populaire ? ARS MEDICI, 2010. 21 : p. 852-857.
Koop, H., et al., S2k-Leitlinie : Gastroösophageale Refluxkrankkheit sous la direction de la Société allemande de gastroentérologie, de digestion et de maladies métaboliques (DGVS). Z Gastroenterol, 2014. 52 : p. 1299-1346.
Niklasson, A., et al., Dyspeptic symptom development after discontinuation of a proton pump inhibitor : a double-blind placebo-controlled trial. The American journal of gastroenterology, 2010. 105(7) : p. 1531-1537.
Reimer, C., et al, Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology, 2009. 137(1) : p. 80-87. e1.
Cawston, J. et N. Evans, Dyspepsia : key considerations for cost-effective management. Prescriber, 2007. 18(5) : p. 21-30.
Dickman, R., et al., Unmet needs in the treatment of gastroesophageal reflux disease. Journal of neurogastroenterology and motility, 2015. 21(3) : p. 309-319.
Tran, T., A. Lowry, and H. EL-SERAG, Meta-analysis : the efficacy of over-the-counter gastro-oesophageal reflux diseases therapies. Alimentary pharmacology & therapeutics, 2007. 25(2) : p. 143-153.
Leiman, D., et al., Alginate therapy is effective treatment for gastroesophageal reflux disease symptoms : a systematic review and meta-analysis. Maladies de l’œsophage, 2016.
Faaij, R., et al, Onset of action during on-demand treatment with Maalox suspension or low-dose ranitidine for heartburn. Alimentary pharmacology & therapeutics, 1999. 13(12) : p. 1605-1610.
Rohof, W.O., et al., An alginate-antacid formulation locates to the acid pocket to reduce acid reflux in patients with gastroesophageal reflux disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2013. 11(12) : p. 1585-1591.
Bordin, D., et al, Evaluation of action, efficacy, and onset dynamics of a single dose of alginates in patients with heartburn and GERD. Experimental & clinical gastroenterology, 2008(4) : p. 77-85.
Weberg, R. et A. Berstad, Effet symptomatique d’un régime d’antacides à faible dose dans l’œsophagite de reflux. Scandinavian journal of gastroenterology, 1989. 24(4) : p. 401-406.
Simon, T.J., et al., Self-directed treatment of intermittent heartburn : a randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled evaluation of antacid and low doses of an H2-receptor antagonist (famotidine). American journal of therapeutics, 1995. 2(5) : p. 304-313.
Thomas, E., et al, Randomised clinical trial : relief of upper gastrointestinal symptoms by an acid pocket-targeting alginate-antacid (Gaviscon Double Action)-a double-blind, placebo-controlled, pilot study in gastro-oesophageal reflux disease. Alimentary pharmacology & therapeutics, 2014. 39(6) : p. 595-602.
Sun, J., et al, Essai clinique randomisé : l’efficacité clinique et la sécurité d’un antiacide alginate (Gaviscon double action) versus placebo, pour diminuer les symptômes gastro-intestinaux supérieurs dans le reflux gastro-œsophagien symptomatique (RGO) en Chine. Alimentary pharmacology & therapeutics, 2015. 42(7) : p. 845-854.
Mandel, K., et al, Review article : alginate-raft formulations in the treatment of heartburn and acid reflux. Alimentary pharmacology & therapeutics, 2000. 14(6) : p. 669.
Chiu, C.T., et al, Essai clinique randomisé : la suspension orale d’alginate de sodium est non-inférieure à l’oméprazole dans le traitement des patients atteints de maladie gastro-œsophagienne non érosive. Alimentary pharmacology & therapeutics, 2013. 38(9) : p. 1054-1064.
Pouchain, D., et al, Gaviscon® vs. omeprazole dans le traitement symptomatique du reflux gastro-œsophagien modéré. un essai randomisé direct comparatif. BMC gastroenterology, 2012. 12(1) : p. 18.