Aperçu des principales recommandations des lignes directrices

La société allemande de neurologie (DGN) a publié en 2022 une mise à jour des lignes directrices S2k sur les syndromes de myosite. Au cours des dernières années, de nouvelles études thérapeutiques ont contribué à améliorer les stratégies de traitement. En outre, il y a eu quelques nouveautés dans le domaine de la classification des différentes entités pathologiques. Le guide contient de nombreux conseils utiles sur l’anamnèse et le diagnostic, notamment en ce qui concerne les troubles de la déglutition.

Les syndromes de myosite sont caractérisés par des inflammations musculaires cellulaires et médiées par des auto-anticorps, qui se manifestent de manière très hétérogène [1]. En pratique clinique quotidienne, la classification actuelle des myosites est basée sur les symptômes cliniques (schéma de distribution des parésies, atteinte d’organes, etc.), les résultats des auto-anticorps et les résultats histopathologiques. Toutes les myosites doivent être diagnostiquées de manière “intégrative”, c’est-à-dire que la biopsie musculaire et les résultats de laboratoire (par ex. créatine kinase) ainsi que les auto-anticorps doivent être pris en compte simultanément et avec la même importance que les résultats cliniques [2].

Les myosites auto-immunes se répartissent dans les entités suivantes [1] :

Polymyosite (PM)
Myopathie nécrosante à médiation immunitaire (IMNM)
Dermatomyosite (DM), DM juvénile
Myosite à chevauchement (OM)
Syndrome de l’anti-synthétase (ASyS=ASS)
Myosite à corps inclus (IBM)

Outre les formes de myosite susmentionnées, il existe quelques autres sous-types de myosite auto-immune, comme la myosite associée à la sarcoïdose et le syndrome musculaire à IgG4. Toutefois, la ligne directrice n’aborde pas ces maladies en détail.

Le pronostic des myopathies inflammatoires idiopathiques (MII) dépend de l’implication des organes internes, en particulier des poumons et du cœur, ainsi que de la présence d’une néoplasie associée [1].

Procédure de diagnostic
Pour poser le diagnostic de myosite, il faut disposer d’un examen clinique détaillé, y compris les degrés de force musculaire et une biopsie musculaire [3]. L’échographie et l’imagerie par résonance magnétique musculaire peuvent être envisagées pour aider au diagnostic et localiser un site de biopsie approprié. Il est également recommandé de déterminer les anticorps spécifiques à la myosite et les anticorps associés à la myosite. Alors que les anticorps associés à la myosite sont présents chez les patients atteints de collagénose et de myopathie inflammatoire concomitante, les anticorps spécifiques à la myosite ne sont détectés que chez une partie des patients atteints de myopathie inflammatoire. Le symptôme de dysphagie doit être recherché dans toutes les myosites. Dans le cas de la myosite à corps inclus (MCI) en particulier, les troubles de la déglutition peuvent être graves ou constituer le symptôme initial [3].

Les méthodes de traitement médicamenteux sont principalement empiriques

Le traitement des myopathies inflammatoires est largement empirique et aucun traitement causal n’a été établi à ce jour [4,5]. Pour le traitement initial de la DM/PM/IMNM/ASyS/OM, il convient d’utiliser des glucocorticostéroïdes (GCS). Pour le traitement à long terme, un traitement GCS à faible dose est proposé, parfois en association avec des immunosuppresseurs pour des périodes de 1 à 3 ans ou plus. Chez les patients atteints de DM, IMNM, ASyS et PM qui ne répondent pas ou pas suffisamment à ≥1 immunosuppresseur, un essai de traitement par immunoglobulines intraveineuses (IgIV) peut être envisagé, les données relatives à la DM étant basées sur des preuves de classe I. Les immunosuppresseurs plus puissants doivent être utilisés principalement chez les patients présentant des manifestations organiques extramusculaires graves. L’OM doit être traitée de la même manière que les autres formes de myosite, par des mesures immunothérapeutiques.

Les traitements immunosélectifs récents peuvent être efficaces dans les formes graves ou en cas de résistance au traitement. En cas de DM, PM, IMNM, ASyS ou OM, le rituximab (RTX), un anticorps monoclonal déplétant les cellules B, peut donc être envisagé. Ce traitement peut également être envisagé en première intention, en particulier en cas de positivité des anticorps antiparticules de reconnaissance du signal (SRP) [6–8]. Ni la détection ni le titre d’anticorps spécifiques/associés à la myosite ne sont nécessairement corrélés à la réponse au traitement par RTX. Le traitement par RTX peut être utile pour réduire le nombre d’autres immunothérapies administrées simultanément et peut conduire à une rémission à long terme [6,9].

Le guide indique que les patients atteints de myosite peuvent bénéficier d’un entraînement/d’une physiothérapie parallèlement au traitement médicamenteux [1,3].

Mises à jour importantes du guide S2k 2022
– La myopathie nécrosante à médiation immunitaire (IMNM) a été délimitée en tant qu’entité distincte. Chez de nombreuses personnes atteintes, un traitement add-on est nécessaire dès le départ pour freiner la progression [7,15].

– Le syndrome des anti-synthétases (ASyS) est considéré comme un groupe distinct à côté de la myosite à chevauchement et non plus comme une sous-forme de dermatomyosite. En cas d’ASyS avec pneumopathie interstitielle, un traitement adéquat doit être mis en place précocement [1,3].

– Le rituximab peut être envisagé comme une alternative thérapeutique aussi bien dans les cas de dermatomyosite résistante au traitement que dans les cas de polymyosite [1,3].

– En ce qui concerne la myosite à corps d’inclusion (IBM), une étude de phase II a montré que rapamycine/sirolimus était partiellement efficace [17].

– Dans la dermatomyosite active, les IVIG (^Octagam®) ont été nouvellement autorisés sur la base des résultats de l’étude ProDERM [10,19].

– Les troubles de la déglutition peuvent être objectivés par des examens endoscopiques de la déglutition. Parmi les méthodes expérimentales de traitement de la dysphagie, on trouve par exemple les injections locales de toxine botulique [1,3].

Immunoglobulines intraveineuses pour la dermatomyosite

Dans l’étude ProDERM, contrôlée par placebo et en double aveugle, menée chez 95 patients atteints de dermatomyosite (DM), l’utilisation d’immunoglobulines intraveineuses (IVIG) a produit des effets thérapeutiques significatifs [1,10]. Ainsi, une nette amélioration clinique a été observée dans le bras de traitement par IgIV. Cela a entraîné la réautorisation de la préparation de l’IgIV, ^Octagam®. ^Octagam®est désormais autorisé en Suisse chez les adultes atteints de dermatomyosite active pour lesquels les immunosuppresseurs ne sont pas efficaces ou ne sont pas tolérés [19].

Dans les cas de DM résistants au traitement et de polymyosite (PM), le rituximab (RTX), un anticorps monoclonal anti-CD20 déplétant les cellules B, constitue une alternative thérapeutique. Les bénéfices du RTX ont été documentés dans de nombreuses séries de cas et dans une grande étude thérapeutique [11–14]. Des rémissions à long terme de cas précédemment réfractaires ont également été rapportées [6].

La myopathie nécrosante à médiation immunitaire est désormais une entité à part entière

Parmi les mises à jour importantes des lignes directrices, la myopathie nécrosante à médiation immunitaire (IMNM) a été délimitée en tant qu’entité distincte. Les auteurs du guide soulignent qu’il est important de détecter précocement cette sous-forme de myosite, car chez de nombreuses personnes atteintes, d’autres médicaments tels que les IgIV et/ou le RTX doivent être administrés en plus dès le début pour stopper la progression souvent rapide de la maladie [15]. Cliniquement, l’IMNM ne peut pas être distinguée de la polymyosite [1]. Les sérologies de laboratoire révèlent souvent une forte augmentation de la créatine kinase (CK) et des anticorps dirigés contre la “Signal Recognition Particle” (SRP) ou la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl-CoA réductase (HMGCR) dans l’IMNM. Histologiquement, on observe typiquement des nécroses diffuses des fibres musculaires à différents stades de dégradation, ainsi qu’une légère réaction de coloration du CMH de classe I, associée à un infiltrat lymphocytaire de densité faible à modérée situé dans l’endomysium.

Le syndrome d’anti-synthèse désormais considéré comme un groupe à part entière

Une autre nouveauté importante est que le syndrome d’anti-synthèse (ASyS, syn. ASS) – l’une des formes de myosite les plus fréquentes – n’est plus considéré comme une sous-forme de la dermatomyosite, mais comme un groupe à part entière, à côté de la myosite à chevauchement. [16]Comme cette forme de myosite s’accompagne typiquement d’une atteinte pulmonaire, souvent réfractaire au traitement et associée à une mortalité accrue, cette entité doit être diagnostiquée de manière cohérente, y compris par des tests de la fonction pulmonaire et un scanner thoracique à haute résolution. En cas d’ASyS avec pneumopathie interstitielle (PID), il est proposé d’envisager un traitement add-on précoce par immunosuppresseurs ou un traitement d’escalade précoce (RTX, cyclophosphamide) [4,16].

Dernier point, mais non le moindre : la myosite à corps d’inclusion

Par définition, la myosite à corps inclus (MCI) ne survient qu’après l’âge de 45 ans [1]. La ligne directrice recommande de commencer par un essai thérapeutique de 6 mois avec des perfusions d’IgIV toutes les 4 semaines environ (initialement 2 g/kg PC, puis 1-2 g/kg PC). Cela permet au moins de stabiliser temporairement l’évolution de la maladie. Une dysphagie importante justifie particulièrement un essai de traitement par IgIV, car il existe des données d’études positives à ce sujet. En cas d’effet thérapeutique positif ou de stabilisation, le traitement par IgIV doit être poursuivi. Le rapport bénéfice/risque peut être considéré comme largement positif dans la pratique clinique.

En outre, un traitement par rapamycine/sirolimus a eu un effet positif sur différents critères d’évaluation tels que le Health Assessment Questionnaire (HAQ), la capacité vitale, l’adiposité musculaire à l’examen IRM et le test de marche de 6 minutes (6MWT) dans une étude de phase II contrôlée par placebo et en double aveugle portant sur 44 patients atteints d’IBM [17].

En ce qui concerne les troubles de la déglutition chez les patients atteints d’IBM ou de myosites en général, l’importance d’une évaluation ciblée est soulignée (encadré).

Littérature :

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