Certains patients atteints de pneumopathie interstitielle (PID) présentent un phénotype fibrotique. Une partie de ces patients réagit – du moins à court terme – à la thérapie. Mais chez certains, la maladie continue de progresser malgré le traitement. De nouvelles lignes directrices ont été rédigées pour déterminer quelle est l’option la plus appropriée et dans quelles circonstances.
Il existe différentes approches pour la prise en charge et le traitement des patients atteints de fibrose pulmonaire progressive (FPP), de l’observation attentiste aux soins palliatifs (supportive care) et à la transplantation pulmonaire, en passant par les traitements pharmacologiques immunomodulateurs et antifibrotiques. Dans de nombreux cas, les preuves concernant les différentes options sont limitées, et ce n’est pas la seule raison pour laquelle les patients et les praticiens sont souvent confrontés à de grands défis en matière de FPP. Nouvelles lignes directrices communes de la Société américaine de thoracologie (ATS), Société européenne de pneumologie (ERS), Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) et Société respiratoire japonaise (Elisabeth Bendstrup, Center for Rare Lung Diseases, Aarhus University Hospital [1].
Chez un patient atteint de DLI d’étiologie connue ou inconnue (sauf FPI) et ayant une preuve radiologique de fibrose pulmonaire, la FPP est définie selon les lignes directrices ATS/ERS/ALAT/JRS [2] comme au moins deux des trois critères suivants survenus au cours de la dernière année sans explication alternative :
- Aggravation des symptômes respiratoires
- Preuve physiologique de la progression de la maladie (un des critères suivants) :
a) baisse absolue de la CVF ≥5% prédite avec un suivi d’un an
b) baisse absolue de la DLCO (corrigée pour Hb ≥10% prédite avec 1 an de suivi)
3. preuve radiologique de la progression de la maladie (une ou plusieurs des conditions suivantes) :
a) Extension ou sévérité croissante de la bronchectasie par traction et de la bronchiolectasie
b) Nouvelle opacité du ground-glass avec bronchectasie par traction
c) Nouveau maillage fin
d) Extension ou grossissement de l’anomalie réticulaire
e) Formation d’alvéoles nouvelles ou renforcées
f) Augmentation de la perte de volume lobaire
La décision de commencer un traitement doit être prise conjointement par le médecin et le patient, a expliqué le professeur Bendstrup. En tant que praticien, il faut cependant tenir compte de facteurs tels que la charge symptomatique, la gravité de la détérioration de la fonction pulmonaire, les caractéristiques radiologiques, les autres signes d’inflammation alvéolaire, les facteurs de risque de progression de la maladie, la qualité de vie et, bien sûr, les antécédents de progression avant que le patient ne se présente. Il est préférable de discuter de tout cela au sein d’une équipe multidisciplinaire composée de pneumologues, de physiologistes respiratoires, de pathologistes, de rhumatologues, de radiologues, d’infirmières spécialisées, de physiothérapeutes et d’ergothérapeutes. Lors du suivi, les points mentionnés doivent être réexaminés sous l’angle de la progression, selon l’experte.
Recommandation de traitement individuellement pour chaque patient
Les lignes directrices indiquent que le nintédanib est recommandé pour le traitement de la FPP chez les patients qui n’ont pas répondu au traitement standard (recommandation conditionnelle, preuves de faible qualité). Mais qu’entend-on par traitement standard ?
“Celle-ci variera d’un patient à l’autre”, explique le professeur Bendstrup. “Pour beaucoup, il s’agira d’un traitement immunosuppresseur visant à stabiliser ou à inverser la maladie initiale. Mais pour d’autres patients, le traitement standard peut également consister en un assainissement antigénique ou en une surveillance. En outre, il faut savoir que pour de nombreuses DLI, il n’existe pas de directives fondées sur des preuves pour le traitement standard des soins”.
Pour le traitement et la prise en charge de la PPF, la pneumologue recommande une approche holistique au-delà d’un traitement purement pharmacologique. L’objectif est d’aider le patient à
- le soulagement des symptômes
- son éducation et sa sensibilisation
- Vaccination
- Arrêter de fumer
- proches aidants/réseau social
- un soutien psychologique
- de l’oxygène supplémentaire
- la réadaptation pulmonaire
- Soins de fin de vie
En ce qui concerne la question du traitement anti-inflammatoire ou antifibrotique, l’experte danoise a fait référence à un document de synthèse dans lequel il était stipulé en 2020 qu’en cas de FPI, on avait directement recours aux antifibrotiques, tandis qu’en cas de pneumopathie chronique hypersensible (PCH), il fallait identifier et éliminer les antigènes [3]. Si l’on envisage un traitement immunomodulateur ou une observation, les glucocorticoïdes sont le premier choix, les DMARD le second, et enfin les antifibrotiques sont également une option en cas de progression de la maladie (Fig. 1).
L’immunomodulation comme norme
Comme le montre la figure 1, l’immunomodulation est le traitement traditionnel de la plupart des DLI auto-immunes, même si les essais contrôlés randomisés (ECR) sont peu nombreux. Sauf dans le cas de la SSc-ILD, les glucocorticoïdes sont une pierre angulaire du traitement. Selon les directives, les options thérapeutiques pharmacologiques pour la DLI SSc sont d’abord le mycophénolate mofétil et le cyclophosphamide. le tocilizumab a également sa place dans la phase précoce de la maladie. Dans la suite de la SSc-ILD, le nintédanib devrait alors être utilisé. Dans l’étude SENSCIS, les patients traités par nintédanib ont montré un signal clair de moindre progression, a rappelé le professeur Bendstrup. Il est également possible de ne pas recourir à la pharmacothérapie chez certains patients, mais de suivre attentivement ce groupe dans un premier temps.
La surveillance de la progression de la maladie repose principalement sur des épreuves fonctionnelles respiratoires en série (la progression étant caractérisée par une diminution constante de la CVF), souvent associées à un ou plusieurs des examens suivants : Mesure de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone dans les poumons (DLCO), l’évaluation des symptômes et des performances physiques, les résultats du scanner (une augmentation de l’étendue de la fibrose indiquant une progression de la maladie), la mesure de la saturation en oxygène à l’effort et le besoin d’oxygène supplémentaire.
En cas de réponse insuffisante au traitement ou de progression de la maladie, il faut envisager une escalade du traitement :
- Modifier la dose ou le choix du traitement pharmacologique ; mycophénolate mofétil, cyclophosphamide, nintedanib ; envisager le rituximab.
- Envisager une transplantation pulmonaire.
- Envisager une greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques chez les patients sélectionnés.
Peu de preuves pour la PR-ILD
Dans le cas de la PR-ILD (polyarthrite rhumatoïde avec pneumopathie interstitielle), il y a beaucoup moins de preuves concernant l’immunomodulation et les antifibrosants, a expliqué le professeur Bendstrup. Une étude de cohorte rétrospective (n=78) aurait montré une amélioration significative de la survie chez les patients traités par méthotrexate (MTX) (<0,0005). Une étude récente portant sur l’évolution de la fonction pulmonaire aurait montré que le méthotrexate, l’azathioprine ou le rituximab entraînent tous une modification de la fonction pulmonaire avec une détérioration de la stabilisation de la CVF et de la DLCO. Et une autre étude sur le traitement antifibrotique par la pirfénidone chez des patients atteints de PR-ILD a récemment donné des résultats négatifs et a été interrompue prématurément car le recrutement de patients n’avait aucune chance d’aboutir. Mais dans l’analyse post-hoc portant sur des patients atteints de PR-UIP, il s’agit là encore d’un signal clair que le traitement antifibrotique par la pirfénidone semble ralentir la progression de la maladie. Des recherches supplémentaires seront nécessaires à l’avenir pour obtenir une image plus claire.
Messages Take-Home
Une nouvelle définition des lignes directrices sur la fibrose pulmonaire progressive a été établie.
Le traitement des patients atteints de PPF doit être évalué individuellement pour chaque patient en tenant compte de
- l’état clinique, les facteurs de risque et les valeurs du patient
- basé sur la discussion MDT
- avec des décisions prises conjointement par le patient et le médecin
Bien qu’elle soit généralement utilisée et recommandée, les preuves de l’immunomodulation dans la DLI fibrotique sont limitées (à l’exception de la DLI SSc).
Lignes directrices ATS/ERS/ALAT/JRS :
- Recommandation conditionnelle pour le traitement de la FPP par nintédanib chez les patients en échec du traitement standard de la DLI fibrotique
- Plus de recherche sur la pirfénidone recommandée dans la PPF
Sources :
- Session “Progressive pulmonary fibrosis : challenges and controversies” ; Exposé : “Therapeutic approach and challenges in PPF” ; ERS Congress 2023, Milan, 10.09.2023.
- Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi, et al. : Fibrose pulmonaire idiopathique (une mise à jour) et fibrose pulmonaire progressive chez les adultes : un guide de pratique clinique officiel ATS/ERS/JRS/ALAT. AJRCCM 2022 ; 205 ; doi : 10.1164/rccm.202202-0399ST.
- Wijsenbeek M, Cottin V. : Spectrum of Fibrotic Lung Diseases. N Engl J Med 2020 ; 383 : 958-968 ; doi : 10.1056/NEJMra2005230.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023 ; 5(4) : 30-31 (publié le 8.11.23, ahead of print)
