Algunos pacientes con enfermedad pulmonar intersticial (EPI) presentan un fenotipo fibrótico. Algunos de estos pacientes responden -al menos a corto plazo- a la terapia. En algunos casos, sin embargo, la enfermedad sigue progresando a pesar del tratamiento. En las nuevas directrices se ha formulado cuál es la opción adecuada en cada circunstancia.
Existen varios enfoques para la gestión y el tratamiento de los pacientes con fibrosis pulmonar progresiva (FPP), que van desde la espera vigilante hasta los tratamientos farmacológicos inmunomoduladores y antifibróticos y, por último, los cuidados paliativos (cuidados de apoyo) y el trasplante de pulmón. En muchos casos, sólo hay pruebas limitadas para las opciones individuales, que no es la única razón por la que los pacientes y los profesionales a menudo se enfrentan a grandes retos en la PPF. Nuevas directrices conjuntas del Sociedad Torácica Americana (ATS), Sociedad Respiratoria Europea (ERS), Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) y Sociedad Respiratoria Japonesa (JRS) pretenden servir de orientación, “pero al final suele haber más preguntas que respuestas en los casos individuales”, afirmó la Prof. Dra. Elisabeth Bendstrup, del Centro de Enfermedades Pulmonares Raras del Hospital Universitario de Aarhus [1].
En un paciente con EPI de etiología conocida o desconocida (distinta de la FPI) que presente pruebas radiológicas de fibrosis pulmonar, la FPP se define según las directrices de la ATS/ERS/ALAT/JRS [2] como al menos dos de los tres criterios siguientes ocurridos en el último año sin explicación alternativa:
- Empeoramiento de los síntomas respiratorios
- Evidencia fisiológica de progresión de la enfermedad (uno de los siguientes criterios):
a) disminución absoluta de la CVF ≥5% prevista en un periodo de seguimiento de 1 año
b) disminución absoluta dela DLCO (corregida para Hb ≥10% prevista con 1 año de seguimiento)
3. Evidencia radiológica de progresión de la enfermedad (una o más de las siguientes afecciones):
a) Aumento de la extensión o gravedad de las bronquiectasias de tracción y bronquiolectasias
b) Nueva opacidad en vidrio deslustrado con bronquiectasias de tracción
c) Nueva formación de malla fina
d) Agrandamiento o engrosamiento de la anomalía reticular
e) Formación de panales nuevos o reforzados
f) Aumento de la pérdida de volumen lobar
La decisión sobre cuándo debe iniciarse el tratamiento debe ser tomada conjuntamente por el médico y el paciente, explicó el profesor Bendstrup. Sin embargo, como clínico, es importante tener en cuenta factores como la carga sintomática, la gravedad del deterioro de la función pulmonar, las características radiológicas, otros signos de inflamación alveolar, los factores de riesgo de progresión de la enfermedad, la calidad de vida y, por supuesto, los antecedentes de progresión antes de que se presente el paciente. Lo ideal sería que todo esto se debatiera en un equipo multidisciplinar formado por neumólogos, fisiólogos respiratorios, patólogos, reumatólogos, radiólogos, enfermeras especializadas, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Según el experto, los puntos mencionados deben volver a examinarse durante el examen de seguimiento con respecto a la progresión.
Recomendación de tratamiento individualizada de paciente a paciente
Las directrices establecen que el nintedanib está recomendado para el tratamiento de la PPF en pacientes en los que ha fracasado el tratamiento estándar (recomendación condicional, evidencia de baja calidad). Pero, ¿qué se entiende por tratamiento estándar?
“Esto variará de un paciente a otro”, afirma el profesor Bendstrup. “Para muchos, esto implicará una terapia inmunosupresora en un intento de estabilizar o revertir la enfermedad inicial. Para otros pacientes, sin embargo, el tratamiento estándar puede consistir en la remediación antigénica o la observación. También hay que reconocer que para muchas enfermedades pulmonares intersticiales no existen directrices basadas en pruebas para el tratamiento estándar.”
Para el tratamiento y la gestión de la PPF, el neumólogo recomienda un enfoque holístico que va más allá del tratamiento puramente farmacológico. El objetivo es apoyar al paciente en
- el alivio de los síntomas
- su educación e ilustración
- Vacunación
- Dejar de fumar
- Familiares cuidadores/red social
- apoyo psicológico
- oxígeno adicional
- rehabilitación pulmonar
- Cuidados al final de la vida
Sobre la cuestión de la terapia antiinflamatoria o antifibrótica, el experto danés se refirió a un documento de posición en el que se afirmaba en 2020 que los antifibróticos deberían utilizarse directamente en la FPI, mientras que la identificación y eliminación de antígenos es necesaria en la neumonitis hipersensible crónica (HP) [3]. Si se considera el tratamiento inmunomodulador o la observación, los glucocorticoides son la primera opción, los DMARD son la segunda y, por último, los antifibróticos también son una opción si la enfermedad progresa (Fig. 1).
Inmunomodulación de serie
Como se muestra en la figura 1, la inmunomodulación es el tratamiento tradicional para la mayoría de las enfermedades pulmonares intersticiales autoinmunes, aunque existen pocos ensayos controlados aleatorizados (ECA). Con la excepción del SSc-ILD, los glucocorticoides son la piedra angular del tratamiento. Según las directrices, el micofenolato mofetilo y la ciclofosfamida son las primeras opciones de tratamiento farmacológico disponibles para la SSc-ILD. El tocilizumab también tiene cabida en la fase inicial de la enfermedad. El nintedanib debía utilizarse entonces en el curso posterior de la SSc-ILD. En el estudio SENSCIS, hubo una clara señal de menor progresión en los pacientes tratados con nintedanib, recordó el profesor Bendstrup. Alternativamente, también se puede prescindir de la farmacoterapia en algunos pacientes; en cambio, este grupo debe ser objeto de un estrecho seguimiento previo.
El seguimiento de la progresión de la enfermedad se basa principalmente en pruebas seriadas de la función pulmonar (caracterizándose la progresión por una disminución constante de la CVF), que a menudo se combinan con una o más de las siguientes pruebas: Medición de la capacidad de difusión de los pulmones para el monóxido de carbono (DLCO), la evaluación de los síntomas y el rendimiento físico, los hallazgos del TAC (en el que un aumento de la extensión de la fibrosis indica progresión de la enfermedad), la medición de la saturación de oxígeno durante el esfuerzo físico y la necesidad de oxígeno adicional.
Si hay una respuesta inadecuada al tratamiento o progresión de la enfermedad, debe considerarse la posibilidad de intensificar la terapia:
- Cambio de dosis o elección de tratamiento farmacológico; considere micofenolato mofetil, ciclofosfamida, nintedanib; rituximab.
- considerar el trasplante de pulmón.
- Considere el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en pacientes seleccionados.
Pocas pruebas de RA-ILD
En la AR-ILD (artritis reumatoide con enfermedad pulmonar intersticial), existen muchas menos pruebas sobre la inmunomodulación y los antifibróticos, explicó el profesor Bendstrup. Un estudio retrospectivo de cohortes (n=78) demostró que la supervivencia mejoraba significativamente en los pacientes tratados con metotrexato (MTX) (<0,0005). Un estudio reciente sobre la progresión de la función pulmonar demostró que tanto el metotrexato como la azatioprina o el rituximab provocan un cambio en la función pulmonar con un deterioro en la estabilización de la CVF y laDLCO. Y otro estudio sobre el tratamiento antifibrótico con pirfenidona en pacientes con AR-ILD fue recientemente negativo y se interrumpió prematuramente porque el reclutamiento de pacientes era desesperanzador. Pero en el análisis post hoc que analizó a los pacientes con AR-UIP, esto volvió a ser una clara señal de que el tratamiento antifibrótico con pirfenidona parece ralentizar la progresión de la enfermedad. En el futuro será necesario seguir investigando en este ámbito para obtener una imagen más clara.
Mensajes para llevarse a casa
Se ha establecido una nueva definición orientativa de la fibrosis pulmonar progresiva.
El tratamiento de los pacientes con FPP debe evaluarse individualmente para cada paciente, teniendo en cuenta
- hallazgos clínicos, factores de riesgo y valores del paciente
- basado en la discusión del MDT
- con decisiones tomadas conjuntamente por el paciente y el médico
Aunque se utiliza y recomienda ampliamente, existen pruebas limitadas de la inmunomodulación en la EPI fibrótica (excepción: SSc-ILD).
Directrices ATS/ERS/ALAT/JRS:
- Recomendación condicional para el tratamiento de la EPP con nintedanib en pacientes en los que ha fracasado el tratamiento estándar de la EPI fibrótica
- Se recomienda seguir investigando sobre la pirfenidona en la PPF.
Fuentes:
- Sesión “Fibrosis pulmonar progresiva: retos y controversias”; ponencia: “Enfoque terapéutico y retos en la fibrosis pulmonar progresiva”; Congreso ERS 2023, Milán, 10/09/2023.
- Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi, et al: Fibrosis pulmonar idiopática (una actualización) y fibrosis pulmonar progresiva en adultos: una guía oficial de práctica clínica de la ATS/ERS/JRS/ALAT. AJRCCM 2022; 205; doi: 10.1164/rccm.202202-0399ST.
- Wijsenbeek M, Cottin V.: Espectro de las enfermedades pulmonares fibróticas. N Engl J Med 2020; 383: 958-968; doi: 10.1056/NEJMra2005230.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(4): 30-31 (publicado el 8.11.23, antes de impresión)
