Les métastases cérébrales sont un problème local qui peut souvent être traité efficacement par un traitement local. En raison du risque d’ensemencement tumoral peropératoire, la résection chirurgicale doit être complétée par une irradiation conventionnelle postopératoire. Contrairement à la résection chirurgicale, la radiochirurgie ne doit pas être complétée par une radiothérapie conventionnelle. Le choix du bon traitement, chez le bon patient et au bon moment, est devenu exigeant chez les patients atteints de métastases cérébrales, compte tenu des différentes formes de traitement local et généralisé. La décision thérapeutique ne doit pas être prise sans l’implication d’un neurochirurgien et, si possible, d’un neurochirurgien pratiquant la radiochirurgie.
Les métastases cérébrales ne sont malheureusement pas un problème médical rare : elles surviennent chez environ 20 à 40% des patients atteints de tumeurs malignes solides, selon les données de la littérature. Environ 5% des patients atteints de tumeurs malignes solides développent une méningite carcinomateuse. L’incidence des métastases cérébrales est d’environ 10/100 000 habitants par an. Les métastases cérébrales les plus fréquentes proviennent des types de cancer suivants : carcinome mammaire, carcinome bronchique, carcinome du tractus gastro-intestinal, mélanome malin et carcinome des cellules rénales. Les autres groupes de métastases cérébrales sont celles dont la tumeur primaire est inconnue et celles dont la tumeur primaire est multiple. En raison de l’amélioration des traitements oncologiques, les oncologues, les neurologues et les neurochirurgiens voient désormais, en plus de ces métastases cérébrales relativement fréquentes, de plus en plus de métastases cérébrales consécutives à des cancers tels que le cancer des ovaires, des testicules, de la prostate, de la thyroïde, etc.
Plus le tableau des métastases cérébrales est coloré et plus les options thérapeutiques sont nombreuses, plus la gestion thérapeutique devient exigeante. En général, il y a les formes de traitement local comme la résection microchirurgicale et la radiochirurgie et les formes de traitement non local comme l’irradiation partielle ou totale du cerveau. Dans ce qui suit, nous présentons, d’un point de vue essentiellement neurochirurgical, quelques aspects qui devraient aider à aborder le tableau clinique des métastases cérébrales de manière rationnelle sur le plan diagnostique et thérapeutique.
Diagnostic
Le diagnostic de métastase(s) cérébrale(s) repose sur une IRM à contraste renforcé. Un scanner permet de manquer les petites métastases, notamment les métastases de la fosse postérieure et un éventuel ensemencement méningé. En cas de suspicion de métastases cérébrales, l’IRM doit être réalisée selon un protocole spécifique concernant la quantité et le type de produit de contraste, l’intervalle de temps après l’administration du produit de contraste, etc. C’est important, car une évaluation adéquate de la situation initiale est cruciale compte tenu des différentes options thérapeutiques. Il faut également évaluer s’il s’agit d’une maladie localisée, c’est-à-dire de métastases cérébrales au sens strict, ou d’une atteinte généralisée, c’est-à-dire d’un ensemencement méningé.
Tumeur primaire
La tumeur primaire est importante pour le choix du traitement des métastases cérébrales :
- S’il s’agit d’une tumeur primaire inconnue, une intervention chirurgicale ouverte est indiquée, si possible, pour parvenir à un diagnostic histologique.
- S’il s’agit d’un cancer bronchique à petites cellules, il est plus probable qu’une irradiation du cerveau entier soit indiquée plutôt qu’un traitement radiochirurgical focalisé, en raison du grand nombre de métastases cérébrales.
- Si la tumeur primaire est un mélanome malin ou un carcinome à cellules rénales, la radiochirurgie est la plus indiquée en raison de la radiorésistance à la radiothérapie conventionnelle.
- S’il s’agit de métastases cérébrales de plus de deux tumeurs primaires, l’intervention chirurgicale n’est pas obligatoire pour obtenir le diagnostic histologique, car l’histologie n’a aucune influence sur la radiothérapie conventionnelle ou la radiochirurgie des métastases cérébrales. Toutefois, si l’une des deux tumeurs primaires connues est considérée comme radiorésistante, cela constituerait un argument supplémentaire en faveur d’un traitement radiochirurgical.
Taille de la tumeur
La taille de la tumeur est un paramètre important pour déterminer la procédure à suivre. S’il s’agit d’une petite tumeur, la radiochirurgie est le traitement le plus doux et le plus efficace. Ainsi, même les métastases situées dans des endroits délicats, comme la région centrale, peuvent être bien traitées (Fig. 1) .
S’il s’agit d’une tumeur de grande taille avec un effet de masse, une résection microchirurgicale ouverte est indiquée, suivie d’une irradiation cérébrale partielle postopératoire. Il est souvent difficile de savoir quelle taille de tumeur se prête encore à un traitement radiochirurgical et quelle taille ne s’y prête pas, c’est pourquoi l’évaluation doit être effectuée par un spécialiste. Les tumeurs de grande taille peuvent également être traitées avec succès par radiochirurgie pure (fig. 2).
Nombre et localisation des métastases cérébrales
Le nombre de métastases cérébrales a une certaine influence sur le choix du traitement. Pendant longtemps, la règle générale était que jusqu’à trois métastases cérébrales devaient être traitées par radiochirurgie, et que si elles étaient plus nombreuses, une irradiation du cerveau entier était indiquée. Cette règle était arbitraire et ne reposait pas sur des preuves scientifiques. Entre-temps, de multiples publications ont renversé ce dogme. Aujourd’hui, la limite entre la radiochirurgie et l’irradiation du cerveau entier est plutôt fixée à une douzaine de métastases cérébrales [1,2].
La localisation des métastases cérébrales influence également le choix de la forme de traitement. La radiochirurgie est particulièrement adaptée aux métastases situées dans des zones éloquentes telles que la région centrale (Fig. 1), le centre du langage, le tronc cérébral (Fig. 3) ou le vermis cérébelleux, où une résection ouverte est associée à un risque élevé de déficits neurologiques permanents.
Ensemencement méningé
L’ensemencement tumoral méningé est une manifestation redoutable de la métastase cérébrale, qui entraîne une perte progressive des nerfs crâniens. Si l’IRM révèle des signes de méningiome carcinomateux, il s’agit d’une maladie disséminée et un traitement local (chirurgie ou radiochirurgie) n’est alors plus indiqué. Dans ces cas, une irradiation conventionnelle du cerveau entier est indiquée. Le risque d’ensemencement méningé iatrogène dépend de la proximité de la métastase avec les méninges, de la méthode chirurgicale et de la tumeur primaire. Parmi les traitements locaux, la radiochirurgie présente le risque le plus faible d’ensemencement leptoméningé.
Résection microchirurgicale
La résection microchirurgicale fait partie du répertoire standard classique du traitement des métastases cérébrales. Il s’agit par nature d’une thérapie locale. Toutefois, sans irradiation conventionnelle partielle ou totale ultérieure du cerveau, le risque de récidive locale est inacceptablement élevé, de sorte que la résection microchirurgicale est pratiquement toujours associée à une irradiation conventionnelle ultérieure. Une résection chirurgicale est toujours indiquée lorsque la métastase cérébrale entraîne une augmentation spatiale menaçante et que le patient n’est pas en phase terminale.
Aux risques chirurgicaux habituels tels que les complications hémorragiques, l’infection postopératoire et le coussin de liquide céphalorachidien postopératoire s’ajoute le risque spécifique d’ensemencement tumoral méningé. Le risque d’ensemencement tumoral méningé lié à l’opération est le plus élevé en cas de métastases cérébrales superficielles, de résection par morceaux de la métastase et d’utilisation d’un aspirateur à ultrasons.
Radiochirurgie
Entre-temps, une autre forme de traitement local a été établie, la radiochirurgie stéréotaxique en une seule séance. En une seule séance, une dose de rayonnement supralétale pour les métastases cérébrales est déposée dans la tumeur, tout en préservant au maximum le tissu cérébral environnant. La dose appliquée est indépendante de la tumeur primaire. Le taux de réussite local est de >90% pour un traitement radiochirurgical primaire sans radiothérapie conventionnelle supplémentaire, quelle que soit la tumeur primaire. Même les tumeurs dites radiorésistantes, telles que les métastases d’un mélanome malin ou d’un carcinome rénal, présentent un taux de contrôle local de la tumeur de >90% après radiochirurgie comme seul traitement.
Si de nouvelles métastases cérébrales apparaissent au cours de l’évolution, elles peuvent éventuellement être traitées à nouveau par radiochirurgie. (Fig.4). En cas de métastases cérébrales de grande taille, une application hypofractionnée de la dose de rayonnement en 3 à 5 fractions peut être indiquée, mais la dose et le nombre optimaux de fractions n’ont pas encore été déterminés et la supériorité par rapport à un traitement radiochirurgical en une seule séance réalisé de manière optimale n’a pas été démontrée. En tout état de cause, les métastases cérébrales de grande taille devraient plutôt être abordées par voie chirurgicale.
Les risques d’un traitement radiochirurgical se limitent essentiellement à l’apparition d’une radionécrose. Ce risque est très faible ( <5%) pour les tumeurs de petite et moyenne taille après un traitement radiochirurgical primaire. Il dépend de la taille de la tumeur ainsi que de l’expérience, des connaissances et de la technique du radiochirurgien. En cas de radiochirurgie secondaire de récidives tumorales après irradiation du cerveau entier, le risque est nettement plus élevé. Une utilisation simultanée ou l’irradiation supplémentaire du cerveau entier ne prolonge pas l’espérance de vie. Une étude prospective menée par le MD Anderson Cancer Institute à Houston sur cette question a dû être interrompue prématurément, car les patients du bras d’étude radiochirurgie plus irradiation du cerveau entier présentaient déjà un déclin cognitif significatif pendant l’étude par rapport aux patients du bras d’étude avec radiochirurgie uniquement [3].
La radiochirurgie stéréotaxique en une seule séance est aujourd’hui principalement appliquée avec le Gamma-Knife, le CyberKnife ou l’accélérateur linéaire Micro-multileaf-collimator. Les Gamma-Knife et CyberKnife sont des appareils dédiés à la radiochirurgie, tandis que les accélérateurs linéaires sont des appareils adaptés. Les différentes technologies présentent des avantages et des inconvénients spécifiques à l’appareil, mais l’expérience et les connaissances de l’opérateur ou du chirurgien sont bien plus importantes que la technologie en question. radiochirurgiens [4].
La radiochirurgie est une thérapie purement ambulatoire, réalisée en une seule séance. Cette méthode est de loin la moins agressive pour les patients atteints de cancer déjà très atteints par rapport à toutes les autres formes de traitement.
Irradiation conventionnelle partielle ou totale du cerveau
L’irradiation conventionnelle du cerveau entier est la forme classique de traitement non localisé des métastases cérébrales. Malgré la réduction de la dose et l’optimisation du fractionnement, l’irradiation du cerveau entier est toujours associée à un taux relativement élevé d’évolutions démentielles subséquentes. Souvent, cette évolution débute un an seulement après l’irradiation. En premier lieu, l’utilisation de l’irradiation du cerveau entier devrait donc être limitée aux métastases cérébrales du cancer bronchique non à petites cellules, aux cas de méningiome carcinomateux, aux patients dont l’espérance de vie est inférieure à un an et aux patients présentant un nombre élevé de métastases cérébrales. Une combinaison avec la radiochirurgie n’est pas justifiée, car l’espérance de vie n’est pas prolongée et il faut s’attendre à une évolution démentielle précoce. En raison du risque relativement élevé d’évolution vers la démence, il est préférable de procéder à une irradiation cérébrale partielle en postopératoire.
Plus d’un tiers des patients développent à nouveau des métastases cérébrales après une irradiation du cerveau entier. La radiothérapie ne protège donc pas contre une nouvelle atteinte du SNC. Cette forme de thérapie non localisée consiste à irradier un volume de SNC d’environ 1500 cc pour traiter un volume de métastases de quelques pour mille de ce volume.
Chimiothérapie
La chimiothérapie est le plus souvent envisagée sous forme d’application intrathécale en cas de méningite carcinomateuse. Le traitement des métastases cérébrales par chimiothérapie est loin d’être aussi efficace que la chirurgie, la radiochirurgie ou la radiothérapie. Le temozolomide est parfois utilisé comme chimiothérapie adjuvante et agit également comme radiosensibilisateur lors des radiothérapies. A cet égard, nous vous recommandons la bonne revue oncologique de Péus et Hofer [5].
Meilleur moment pour la thérapie
Il convient d’éviter toute perte de temps inutile, car les métastases cérébrales s’agrandissent inévitablement, ce qui rend moins probable l’application de la forme de traitement la moins agressive.
Ordre des différentes thérapies
Si la radiochirurgie est envisagée, elle doit être utilisée en premier lieu. L’utilisation de la radiochirurgie en cas de récidive tumorale après irradiation du cerveau entier est moins favorable, car on observe alors davantage de radionécroses avec œdème chronique et dépendance aux stéroïdes qui en découle. En cas de récidive tumorale après une radiochirurgie, il convient d’évaluer si une nouvelle radiochirurgie ou une irradiation du cerveau entier est indiquée dans un deuxième temps. En règle générale, les traitements radiochirurgicaux répétés sont facilement réalisables et sont même expressément demandés par les patients ayant un bon score de performance de Karnofsky (KPS) (Fig. 4).
Prévisions
Ce sont les facteurs pronostiques concernant l’espérance de vie après radiochirurgie qui ont été les mieux étudiés [6]. Un KPS >70 au moment de la radiochirurgie, un cancer bronchique et mammaire comme tumeur primaire, un faible nombre de métastases cérébrales, un faible volume tumoral et une maladie extracrânienne inactive ont une influence favorable statistiquement prouvée sur le pronostic.
Suivi de l’évolution
Compte tenu de l’allongement de l’espérance de vie et de la bonne qualité de vie qu’offre un traitement précoce et agressif des métastases cérébrales, les aspects suivants gagnent en importance : contrôle adéquat de l’évolution par IRM et préservation des capacités cognitives. Si l’évolution est suivie de près et que l’on intervient éventuellement à temps, les patients atteints de métastases cérébrales ne meurent généralement plus de la métastase cérébrale, contrairement à ce qui se passait auparavant, mais de la maladie sous-jacente progressive. Dans certains cas, on peut même parler de traitement curatif et non plus de traitement palliatif (fig. 5).
Littérature :
- Salvetti DJ, et al : Gamma Knife surgery for the treatment of 5 to 15 metastases to the brain. J Neurosurg 2013 ; 118 : 1250-1257.
- Yamamoto M, et al : A case-matched study of stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases : comparing treatment results for 1-4 vs ≥5 tumors. J Neurosurg 2013 ; 118 : 1258-1268.
- Chang EL, et al : Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery plus whole-brain irradiation : a randomized controlled trial. Lancet Oncol 2009 ; 10(11) : 1037-1044.
- Mindermann T : Gamma Knife, CyberKnife ou micro-multileaf collimator LINAC pour la radiochirurgie intracrânienne ? Acta Neurochir 2015 ; 157 : 557-558.
- Péus D, Hofer S : Métastases cérébrales : Évaluation du pronostic et stratégies thérapeutiques. Forum Med Suisse 2013 ; 13 : 593-597.
- Serizawa T, et al. : Testing different brain metastasis grading systems in stereotactic radiosurgery : Radiation Therapy Oncology Group’s RPA, SIR, BSBM, GPA, and modified RPA. J Neurosurg 2012 ; 117(Suppl) : 31-37.
InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2015 ; 3(7) : 9-13
