La constipation est très désagréable pour les personnes concernées et entraîne une nette diminution de la qualité de vie. La plupart des patients souhaitent un soulagement rapide et efficace de leurs symptômes. En cas de constipation chronique, un traitement par étapes est recommandé. Les laxatifs conventionnels et osmotiques sont des interventions médicamenteuses éprouvées. La gamme de produits est large et il vaut la peine d’examiner de plus près les mécanismes d’action.
En cas de constipation chronique, les symptômes durent depuis au moins trois mois et au moins deux des principaux symptômes suivants sont présents : forte pression, selles grumeleuses ou dures, évacuation subjectivement incomplète, obstruction subjective, manœuvres manuelles pour faciliter la défécation plus d’une fois sur quatre ou moins de trois selles par semaine. “La plupart du temps, il s’agit d’une constipation fonctionnelle ou d’un syndrome du côlon irritable de type constipation, les troubles de la défécation et la constipation de type ‘slow transit’ sont rares”, explique le PD Dr Emanuel Burri, directeur du service de gastroentérologie, Hôpital cantonal de Bâle-Campagne [1]. L’objectif thérapeutique est avant tout de réduire l’ensemble des symptômes liés à une défécation insatisfaisante, l’obtention d’une fréquence de défécation régulière étant secondaire. [1–4].
Aperçu des principaux principes thérapeutiques
L’augmentation du volume abdominal par le remplissage du côlon déclenche une motilité propulsive qui peut être augmentée par des laxatifs stimulants. Une autre approche thérapeutique consiste à modifier l’absorption par des laxatifs osmotiques. C’est sur ces deux mécanismes que repose l’action des laxatifs de première et de deuxième intention recommandés par la Société allemande de gastroentérologie, de maladies digestives et métaboliques, qui sont utilisés lorsque les mesures générales n’ont pas permis d’atteindre le but recherché (Fig. 1) .
Les mesures générales sont la base de tout traitement de la constipation. Il s’agit notamment de consommer suffisamment de liquide, en adaptant cela aux conditions individuelles (par exemple, tenir compte de la quantité de boisson tolérée chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et/ou rénale). Un autre facteur important est l’exercice régulier adapté à l’âge, l’inactivité doit être évitée. Une alimentation riche en fibres est essentielle, 20-30 g de fibres par jour peut contribuer à soulager les symptômes de la constipation. Les fibres peuvent être consommées comme agent de remplissage et de gonflement sous forme de son de blé, de graines de lin, de graines de psyllium et d’écorces de psyllium. Les fibres alimentaires gonflent lorsqu’elles sont absorbées en même temps que l’eau et exercent leur effet laxatif en augmentant leur volume dans l’intestin. Cependant, des symptômes indésirables tels que des ballonnements et des crampes abdominales peuvent survenir, ce qui réduit l’adhésion.
Les laxatifs augmentent le volume de l’intestin et stimulent le péristaltisme intestinal.
Selon les lignes directrices, le macrogol, le picosulfate de sodium et le bisacodyl sont les laxatifs de premier choix pour le traitement de la constipation chronique ; il s’agit de laxatifs classiques dont l’effet repose principalement sur l’augmentation du volume des selles. Si ces laxatifs classiques ne sont pas efficaces, il est recommandé d’utiliser des sucres osmotiques et des alcools de sucre. Le mécanisme de ces agents est la rétention osmotique de l’eau dans la lumière intestinale, ce qui empêche l’épaississement des fèces, augmentant ainsi le volume du contenu intestinal et favorisant le péristaltisme propulsif. Voici un aperçu des principaux représentants des laxatifs conventionnels et osmotiques (tableau 1) [1–4]:
Le macrogol se lie avec une grande affinité à l’eau avec laquelle il est ingéré par l’intermédiaire d’atomes d’oxygène polaires. Cela permet d’augmenter le volume des selles dans l’intestin. L’étirement dû au remplissage provoque une stimulation neuromusculaire de la motilité colique propulsive et entraîne le déclenchement de la défécation. Le macrogol est absorbé de manière minimale. Des troubles de l’équilibre hydrique et électrolytique n’ont pas été mis en évidence. L’ajout d’électrolytes n’est pas nécessaire.
Le bisacodyl et le picosulfate de sodium sont transformés en leur forme active par les bactéries intestinales. Les diphénols entraînent une augmentation du volume intestinal en inhibant l’absorption d’eau et de sodium, réduisent la consistance des selles en augmentant la sécrétion d’eau et de potassium et agissent en outre comme un laxatif de contact avec stimulation du péristaltisme réflexe. En cas d’utilisation normale, le taux de potassium reste constant, mais en cas de surutilisation, une carence en potassium peut se produire. L’utilisation doit être limitée à une ou deux fois par semaine.
Le lactitol est largement comparable au lactulose. Le lactitol et le lactulose sont dégradés en acides gras de faible poids moléculaire par les bactéries du colon dans le gros intestin. Ainsi, le lactulose produit des acides lactique, acétique, propionique et butyrique, ainsi que des gaz. Outre l’augmentation de la pression osmotique, l’action de l’acide entraîne une modification du pH et une stimulation des neurones sensoriels, ce qui entraîne une stimulation du péristaltisme.
Le mannitol est également un laxatif osmotique. Il s’agit d’un alcool de sucre naturel. Le mannitol est peu absorbé et augmente la teneur en eau du côlon pour des raisons osmotiques. Il stimule ainsi les mouvements intestinaux et rend les selles plus molles et plus glissantes.
Les laxatifs salins tels que l’hydroxyde de magnésium sont plutôt déconseillés dans la ligne directrice en raison des risques d’effets secondaires. Il en va de même pour l’huile de ricin et l’huile de paraffine (risque de pneumonie lipidique).
Le syndrome du côlon irritable, cause fréquente de constipation chronique
Outre la constipation fonctionnelle idiopathique, le côlon irritable avec constipation est la cause la plus fréquente de constipation chronique. Le syndrome du côlon irritable regroupe les troubles fonctionnels intestinaux non spécifiques. Le diagnostic est posé après exclusion d’une cause organopathologique sur la base des critères de Rome : douleurs abdominales récurrentes pendant ≥1 jour par semaine au cours des trois derniers mois avec début des symptômes avant >6 mois. Ces troubles sont associés à au moins deux des symptômes suivants : gêne liée à la défécation, modification de la fréquence des selles et/ou modification de la consistance des selles. En outre, au moins deux des symptômes suivants sont présents : gêne liée à la défécation, modification de la fréquence des selles, modification de la consistance des selles.
Littérature :
- Burri E : Constipation chronique. PD Dr. med. Emanuel Burri, FOMF médecine générale et interne, 06.04.2020.
- AWMF : S2k-Leitlinie Chronische Obstipation : Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie, www.awmf.org (dernière consultation 10.02.2021)
- Compendium suisse des médicaments, https://compendium.ch (dernière consultation 10.02.2021)
- Buck T : Sujet de la constipation. Quand rien ne va plus. Deutsche Apothekerzeitung 2017, www.deutsche-apotheker-zeitung.de (dernière consultation 10.02.2021)
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(2) : 32-33
