El estreñimiento es muy desagradable para los afectados y conlleva una importante reducción de la calidad de vida. La mayoría de los pacientes desean un alivio rápido y eficaz de sus síntomas. Para el estreñimiento crónico, se recomienda una terapia escalonada. Los laxantes convencionales y osmóticos son intervenciones farmacológicas de eficacia probada. El espectro de productos es amplio y merece la pena examinar más de cerca los mecanismos de acción.
En el estreñimiento crónico, los síntomas han persistido durante al menos tres meses y están presentes al menos dos de los siguientes síntomas principales: esfuerzo intenso, heces grumosas o duras, defecación incompleta subjetiva, obstrucción subjetiva, maniobras manuales para facilitar la defecación en más de una de cada cuatro defecaciones o menos de tres defecaciones por semana. “En la mayoría de los casos se trata de un estreñimiento funcional o de un síndrome de intestino irritable de tipo constipado, los trastornos de la defecación y el estreñimiento de ‘tránsito lento’ son poco frecuentes”, explica a PD el Dr med Emanuel Burri, jefe de gastroenterología del Hospital Cantonal de Baselland [1]. El objetivo terapéutico es ante todo una reducción del complejo de molestias asociadas a una defecación insatisfactoria, el logro de una frecuencia regular de las deposiciones es secundario [1–4].
Los principios terapéuticos más importantes de un vistazo
Aumentar el volumen abdominal llenando el colon desencadena la motilidad propulsiva, que puede aumentarse con laxantes estimulantes. Otro enfoque terapéutico es la modificación de la resorción mediante laxantes osmóticos. El efecto de los laxantes de primera y segunda elección recomendados por la Sociedad Alemana de Gastroenterología y Enfermedades Digestivas y Metabólicas, que se utilizan cuando las medidas generales no son eficaces, se basa en estos dos mecanismos (Fig. 1) .
Las medidas generales son la base de toda terapia contra el estreñimiento. Esto incluye una ingesta suficiente de líquidos, aunque debe adaptarse a las circunstancias individuales (por ejemplo, considerar la cantidad de bebida tolerada en pacientes con insuficiencia cardiaca y/o renal). Otro factor importante es el ejercicio regular adecuado a la edad; debe evitarse la inactividad. Una dieta rica en fibra es clave, 20-30 g de fibra al día pueden ayudar a aliviar los síntomas del estreñimiento. La fibra puede tomarse como agente de volumen e hinchazón en forma de salvado de trigo, semillas de lino, psilio y cáscaras de psilio. Las fibras alimentarias se hinchan con la ingesta simultánea de agua y desarrollan su efecto laxante al aumentar el volumen en el intestino. Sin embargo, puede haber síntomas acompañantes indeseables como hinchazón y calambres abdominales, lo que reduce la adherencia.
Los laxantes aumentan el volumen intestinal y estimulan el peristaltismo intestinal
Según la directriz, los macrogoles, el picosulfato sódico y el bisacodilo son los laxantes de primera elección para el tratamiento del estreñimiento crónico; son laxantes clásicos cuyo efecto se basa principalmente en un aumento del volumen de las heces. Si estos laxantes clásicos no son eficaces, se recomienda utilizar azúcares de acción osmótica y alcoholes de azúcar. El mecanismo de estos agentes es que el agua se retiene osmóticamente en la luz intestinal, lo que impide el espesamiento de las heces, aumentando el volumen del contenido intestinal y favoreciendo el peristaltismo propulsivo. A continuación le presentamos un resumen de los representantes más importantes de los laxantes convencionales y osmóticos (Tab. 1) [1–4]:
El macrogol se une al agua con la que se ingiere a través de átomos de oxígeno polares con gran afinidad. Esto aumenta el volumen de las heces en el intestino. La distensión inducida por el llenado provoca la estimulación neuromuscular de la motilidad colónica propulsiva y conduce al desencadenamiento de la defecación. El macrogol sólo se absorbe mínimamente. No pudieron detectarse alteraciones del equilibrio de líquidos y electrolitos. No es necesario añadir electrolitos.
El bisacodilo y el picosulfato sódico son convertidos en su forma activa por las bacterias intestinales. Los difenoles provocan un aumento del volumen intestinal al inhibir la absorción de agua y sodio, reducen la consistencia de las heces al aumentar la secreción de agua y potasio, y además actúan como relajantes de contacto con estimulación del peristaltismo reflejo. Cuando se utiliza según las indicaciones, el nivel de potasio permanece constante; cuando se utiliza en exceso, puede producirse una deficiencia de potasio. La aplicación debe limitarse a una o dos veces por semana.
El lactitol es en gran medida comparable a la lactulosa. El lactitol y la lactulosa son descompuestos por las bacterias del colon en el intestino grueso en ácidos grasos de bajo peso molecular. La lactulosa, por ejemplo, produce ácido láctico, acético, propiónico y butírico, así como gases. Además del aumento de la presión osmótica, el efecto del ácido provoca un cambio del pH y la irritación de las neuronas sensoriales con estimulación del peristaltismo.
El manitol es también un laxante osmótico. Es un alcohol de azúcar natural. El manitol se absorbe poco y aumenta el contenido de agua en el colon por razones osmóticas. Esto estimula los movimientos intestinales y hace que las heces sean más blandas y resbaladizas.
Los laxantes salinos como el hidróxido de magnesio no se recomiendan en la directriz por el riesgo de efectos secundarios. Lo mismo ocurre con el aceite de ricino y el aceite de parafina (riesgo de neumonía lipídica).
El síndrome del intestino irritable como causa común del estreñimiento crónico
Además del estreñimiento funcional idiopático, el síndrome del intestino irritable con estreñimiento es la causa más común de estreñimiento crónico. El síndrome del intestino irritable engloba los trastornos intestinales funcionales inespecíficos. El diagnóstico se realiza tras la exclusión de una causa patológica orgánica sobre la base de los criterios de Roma: dolor abdominal recurrente durante ≥1 día a la semana durante los últimos tres meses con inicio de los síntomas antes de >6 meses. Estas dolencias se asocian con al menos dos de los siguientes síntomas: Molestias asociadas a la defecación, cambio en la frecuencia de las heces y/o cambio en la consistencia de las heces. Además, se presentan al menos dos de los siguientes síntomas: Molestias asociadas a la defecación, cambio en la frecuencia de las heces, cambio en la consistencia de las heces.
Literatura:
- Burri E: Estreñimiento crónico. PD Emanuel Burri, MD, FOMF Medicina General e Interna, 06.04.2020.
- AWMF: S2k-Leitlinie Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiology, Diagnostik und Therapie, www.awmf.org (última consulta 10.02.2021)
- Compendio suizo de medicamentos, https://compendium.ch (última consulta: 10.02.2021)
- Buck T: Estreñimiento tópico. Cuando nada más funciona. Deutsche Apothekerzeitung 2017, www.deutsche-apotheker-zeitung.de (última consulta: 10.02.2021)
PRÁCTICA GP 2021; 16(2): 32-33
