La BPCO est associée à une morbidité et une mortalité élevées. Il s’agit actuellement de la quatrième cause de décès dans le monde, et selon les prévisions de l’étude Global Burden of Disease Study, il s’agira de la troisième cause de décès en 2020. Il y a une forte prévalence et un taux d’hospitalisation élevé et, par conséquent, une grande perte de jours de travail. Où en sommes-nous donc actuellement en matière de thérapie, alors que GOLD propose constamment de nouveaux changements ?
“Ces modifications sont généralement justifiées. Michael Dreher, Clinique de pneumologie et de médecine interne intensive, Clinique médicale V, Hôpital universitaire RWTH d’Aix-la-Chapelle, lors du 60e congrès de la DGP à Munich. Mais l’expert a également reconnu avoir pensé, en jetant un premier coup d’œil à GOLD 2019, que beaucoup de choses allaient à nouveau être compliquées, que beaucoup de choses allaient changer et qu’il faudrait à nouveau expliquer aux patients ce qu’ils doivent faire. “Mais en fait, ce n’est pas si difficile et pas si éloigné de la pratique clinique quotidienne et de ce que nous faisons de toute façon”. En se basant sur les recommandations GOLD, le professeur Dreher a classé la place des corticostéroïdes inhalés (CSI) dans le traitement de la BPCO – non sans rappeler que rien n’est gravé dans le marbre, car ce sont toujours des décisions individuelles que les médecins doivent prendre.
Le principe de base est le suivant : lorsqu’un patient BPCO se présente pour la première fois et qu’il n’a pas encore de traitement, il est toujours réparti en groupes de risque : Dans les groupes A et B, les patients qui sont symptomatiques, et dans les groupes C et D, les patients qui exacerbent fréquemment. A partir de là, on réfléchit à la meilleure façon d’ajuster le traitement. Lors du traitement initial, il est probable que peu de patients bénéficient des stéroïdes inhalés. Ils ne sont utilisés que dans le groupe D en combinaison CSI/LABA. L’étude IMPACT, l’une des plus grandes études sur la BPCO, a comparé la trithérapie LAMA/LABA/ICS vs LABA/ICS vs LAMA/LABA. En ce qui concerne le taux d’exacerbations graves et modérées, la trithérapie a obtenu des résultats significativement meilleurs par rapport à la bronchodilatation maximale. Mais le LABA/ICS était également meilleur par rapport à la bronchodilatation maximale. Par le passé, on avait critiqué le fait qu’il s’agissait principalement de patients présentant une certaine réversibilité. Mais d’un autre côté, selon le spécialiste, ce sont très probablement ces patients en première présentation pour lesquels il faut se préoccuper du stéroïde inhalé. “Si nous ne sommes pas sûrs à 100% qu’il s’agit d’asthme ou de BPCO, si le patient a une réversibilité, alors le CSI joue certainement un rôle dans la BPCO”.
De nombreux chemins mènent à la trithérapie
Mais ce qu’il faut éviter, c’est qu’un patient reçoive une trithérapie en première intention. En 2016, l’étude FLAME a comparé LAMA/LABA vs. ICS/LABA et a montré que LAMA/LABA était significativement moins associé à des exacerbations que la combinaison ICS/LABA. C’est pourquoi il est certainement justifié de procéder à une bronchodilatation duale en première intention chez un patient du groupe D. La majorité des patients FLAME ont eu moins de deux exacerbations modérées ou sévères au cours de l’année précédente, auquel cas les patients en ont probablement aussi bénéficié. En revanche, IMPACT avait un groupe de patients nettement plus malades et présentant un taux plus élevé d’exacerbations, ce qui signifie que les CSI y sont certainement bien indiqués. Si l’on compare FLAME et IMPACT, on constate qu’il n’y a pas de différence entre la bronchodilatation maximale et la combinaison LABA/ICS, mais qu’il y a une différence lorsqu’il y a deux ou plusieurs exacerbations modérées ou une exacerbation sévère. “C’est donc toujours une question cruciale : de quel type de patient parlons-nous ? Si nous posons alors la bonne indication, nous pouvons très bien aider ces personnes, même avec un CSI”.
Le professeur Dreher n’a pas voulu laisser passer l’accusation selon laquelle trop de CSI étaient prescrits en Allemagne. Dans son argumentation, il a cité les données du registre DACCORD, dans lequel près de 6000 patients ont été inclus. Les CSI sont prescrits ici chez plus de 30% des patients, ce qui, selon le pneumologue, n’est pas tant que cela. Le problème réside plutôt dans le fait que l’ICS est souvent appliqué également en GOLD A ou B, ce qui peut entraîner une perte de temps et d’argent. “Et dans l’OR A, il n’a vraiment pas grand-chose à faire”. Les 30% mentionnés sont des chiffres allemands. Si l’on évalue les trois grandes études triples IMPACT, TRIBUTE et KRONOS en fonction du nombre de patients qui étaient sous ICS avant d’être randomisés, les chiffres vont de 60 (IMPACT, TRIBUTE) à 70% (KRONOS).
L’étude KRONOS a comparé le triple Fixdose vs LABA/ICS vs LAMA/LABA. Les critères d’inclusion étaient une BPCO modérée à très sévère, un VEMS inférieur à 80 et supérieur à 25%, les patients devaient être symptomatiques et ne devaient pas avoir d’antécédents d’exacerbation. La question était donc ici : la trithérapie est-elle efficace chez les patients symptomatiques qui n’ont pas d’antécédents d’exacerbation ? “A l’inverse, on peut aussi dire : est-ce que cela fonctionne pour tous les patients atteints de BPCO ?”, a conclu l’expert. En effet, le registre DACCORD ne répertorie que 3% des 6000 patients au total comme étant asymptomatiques.
Toutefois, lorsqu’il est indiqué, l’ICS fonctionne également très bien dans KRONOS. Ici aussi, il y a eu significativement moins d’exacerbations que par rapport aux combinaisons LAMA/LABA et LABA/ICS. Cependant, ce n’est pas seulement l’historique des exacerbations qui doit être pris en compte pour déterminer quand les patients atteints de BPCO peuvent bénéficier des stéroïdes inhalés, mais également le nombre d’éosinophiles. GOLD a défini 2 seuils clairs : En dessous de 100 éosinophiles, il est relativement peu utile d’envisager un ICS, et au-dessus de 300 EOS, il est certainement justifié.
Surveiller les éosinophiles
Les patients qui exacerbent fréquemment et qui présentent une éosinophilie sanguine ont donc de fortes chances de bénéficier d’un stéroïde inhalé. Mais est-ce que davantage de patients pourraient bénéficier d’un ICS ? Dans la pratique quotidienne, comme le suggèrent les données DACCORD, il est très rare d’être confronté à des patients BPCO en exacerbation. Dans cette cohorte au moins, le taux d’exacerbation n’était que de 0,38. C’est très faible et également inférieur à celui des études prospectives. (Pour TRIBUTE 0,5-0,6, KRONOS 0,5-0,95 et IMPACT 0,9-1,2). On peut tout à fait supposer, selon le professeur Dreher, que nous perdons des exacerbations dans la pratique clinique quotidienne. Le problème fondamental est le suivant : si un patient exacerbé reçoit de la cortisone et constate qu’il se porte à merveille, il risque de ne plus aller chez le médecin la prochaine fois et de prendre lui-même les comprimés.
Enfin, le pneumologue a également encouragé le principe du “moins, c’est plus” : “Si j’ai une BPCO légère/modérée et peu d’exarcerbations, je dois être assez juste pour remettre en question l’utilité des CSI”. Ne pas toujours escalader, mais désescalader peut conduire au succès dans certains cas. L’étude SUNSET a précisément inclus ce groupe de patients. Le VEMS se situait entre 40 et 80% de la valeur théorique, il n’y avait pas plus d’une exacerbation modérée/sévère au cours de la dernière année et au moins 6 mois de trithérapie. Dans l’étude, les participants ont été randomisés pour recevoir une trithérapie ou de l’indacatérol/glycopyrronium et un placebo, le critère d’évaluation principal étant la non-infériorité de la fonction pulmonaire. Celle-ci n’a pas été montrée. Lorsque le CSI a été retiré, le patient a perdu en moyenne 26 ml de VEMS, mais il n’y a pas eu plus d’exacerbations (critère d’évaluation secondaire). Une fois de plus, il est apparu clairement que les patients qui présentent une éosinophilie sanguine élevée, c’est-à-dire 300 ou plus, présentent davantage d’exacerbations sans CSI.
Quelles sont les nouveautés en matière d’asthme ?
La pertinence de l’utilisation des corticostéroïdes inhalés était également au cœur de la présentation du professeur Andreas R. Koczulla, de l’hôpital universitaire de Marburg, qui s’est concentré sur l’asthme. L’expert a tout d’abord rappelé le nouveau guide national de soins (NVL) sur l’asthme, publié en septembre 2018, qui contient le fameux schéma par étapes, avec une posologie faible, moyenne et élevée.
Il a défini les objectifs thérapeutiques de l’utilisation des CSI comme suit : désactiver les cytokines pro-inflammatoires et réguler à la hausse les gènes anti-inflammatoires ; réduire les cellules inflammatoires et, en fin de compte, améliorer la symptomatologie clinique du patient ; le relief épithélial, qui peut être dérégulé dans le cadre de l’asthme, doit en outre se réharmoniser. Mais le chemin vers ces objectifs peut être semé d’embûches, surtout si l’on considère les effets secondaires possibles.
Le propionate de fluticasone a, selon le GINA, une recommandation de dose de CSI de 100-250 pour le faible, de 250-500 pour le moyen et de plus de 500 pour le fort. Dans le NVL, une forme de dosage maximale est prévue à ≥1000 µg. Un travail récent s’est posé la question de la dose nécessaire pour atteindre le maximum dans le VEMS. “Vous atteignez 80% du maximum avec 146 µg de propionate de fluticasone. Si vous souhaitez passer à 90%, augmentez la dose à 209 µg. Cependant, la gravité des effets secondaires systémiques augmente avec la dose. Il s’agit notamment de l’insuffisance surrénale, de la cataracte, des fractures et du diabète”.
Le patient fait ce qu’il veut – c’est bien !
Les patients sont souvent plus attentifs à leurs symptômes et, si ces derniers ne sont pas très prononcés, ils prennent souvent un peu moins de leurs médicaments, ce qui signifie qu’ils adaptent eux-mêmes leur traitement. Le professeur Koczulla a fait remarquer que seuls 3,3% des patients asthmatiques sont inclus dans les essais contrôlés randomisés classiques. “Couvrons-nous vraiment notre quotidien avec de telles études ?” L’orateur a donc présenté une autre étude en vie réelle, l’étude dite de Salford, qui a comparé un traitement standard à une combinaison CSI/LABA. L’association CSI/LABA (furoate de fluticasone/vilanterol) a permis d’observer davantage de répondeurs (71%) que le traitement standard (56%). Un répondeur était un patient dont l’ACT s’était amélioré soit de trois points ou plus, soit pour atteindre un total de 20 points ou plus. “Cela a donc bien fonctionné ici et il convient certainement de noter qu’aucune différence significative n’a été observée entre FF/VI et le traitement standard en termes d’exacerbations et d’effets secondaires”, a résumé le pneumologue.
Au vu des résultats, M. Dreher a déclaré que nous étions en train de diviser les patients en deux groupes : ceux qui se portent bien et ceux avec lesquels on peut développer des concepts thérapeutiques individuels afin de voir s’il est possible de faire des économies. Et l’autre groupe avec les cas graves, pour lesquels il faut penser aux anticorps et pour lesquels le médecin doit s’assurer que le patient est traité avant de parler des alternatives. Le professeur Koczulla est d’accord : “On va clairement vers l’individualisation. Et peut-être que ceux qui vont bien pourront vraiment être simplement interrogés numériquement, ils enverront un smiley et on ne les reverra que dans six mois”.
Résumé
- Les CSI sont rarement indiqués lors du diagnostic initial, mais ne sont probablement pas si rares au cours de l’évolution de la maladie. C’est le cas lorsqu’un patient présente des exacerbations fréquentes.
- Si les éosinophiles sont également mis à contribution, de bons groupes de substances sont désormais disponibles pour réduire les exacerbations.
- Mais il ne faut pas se contenter d’escalader, il faut aussi toujours se poser des questions : peut-être qu’une désescalade a plus de sens.
- Des doses accrues de CSI augmentent également le taux d’effets secondaires.
- Une thérapie adaptée aux besoins permet de réaliser des économies.
- Il existe peu de données sur la plage de doses maximales (les données issues d’essais contrôlés randomisés montrent qu’un traitement adapté aux besoins est possible, l’étude Real-Life a également montré que l’association CSI/LABA fonctionne relativement bien).
Source : Symposium industriel “ICS in Asthma and COPD – Therapy in the Change of Time”, dans le cadre du 60e congrès de la DGP ; Organisateur : Berlin Chemie
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2019, 1(1) : 26-27
