Diabète de type 2 et insuffisance rénale avancée

Une patiente de 73 ans, atteinte de diabète de type 2 depuis 10 ans, n’est pas satisfaite de son poids et a besoin d’un meilleur contrôle de sa glycémie. Cependant, la malnutrition en macronutriments combinée à une insuffisance rénale avancée complique la gestion du diabète.

Contexte

Une patiente âgée de 73 ans s’est présentée au centre de l’obésité, étant donné qu’elle avait pris du poids et qu’elle se sentait mal depuis. L’ancienne fumeuse souffrait déjà de diabète de type 2 depuis plus de 10 ans et avait un rapport conflictuel avec l’alimentation dans le cadre d’un trouble du comportement alimentaire actif. Elle se sentait frustrée, car malgré ses efforts, elle prenait du poids depuis la ménopause.

Anamnèse et diagnostic

L’examen physique a révélé un poids de 79,6 kg pour une taille de 158 cm, ce qui correspond à un IMC de 32 kg/m² et, par conséquent, une obésité de grade I. La patiente évite les féculents et elle ne fait pas de véritables repas dans le but de perdre du poids. Toutefois, elle ne fait pas assez d’exercices physiques – uniquement moins de 4000 pas par jour.

En plus du diabète de type 2, la patiente souffrait d’hypertension artérielle, de dyslipidémie et de polyneuropathie périphérique. Lors de l’examen, les pressions systolique et diastolique étaient légèrement élevées, se traduisant par une valeur de 138/78 mm Hg. La fréquence cardiaque était de 73/min. Elle n’a jamais effectué d’échographie cardiaque. Par conséquent, on ne disposait pas de valeurs relatives à la fraction d’éjection ventriculaire gauche. Selon l’analyse de laboratoire, la valeur HbA1c s’élevait à 8,2% et la valeur LDL à 1,8 mmol/l. Les pieds ne présentaient ni anomalie ni déformation. Le pouls pédieux était positif des deux côtés et la sensation de vibration s’élevait à 1/4 à gauche et à 2/4 à droite.

Par ailleurs, la patiente présentait déjà une insuffisance rénale de stade 3b. La créatinine sérique s’élevait à 158 µmol/l et la clairance de la créatinine à 40 ml/min. Le rapport albumine/créatinurie s’élevait à 280 mg/mmol. Pas d’élévation de l’albuminémie.

Thérapie

La patiente recevait déjà de la sitagliptine (Januvia^®, 50 mg), de la metformine (500 mg,
2 x par jour) et de l’insuline glargine (Lantus^®, 28 UI) pour le traitement du diabète de type 2. L’hypertension a été traitée par irbésartan/hydrochlorothiazide (300 mg/25 mg) et la dyslipidémie par rosuvastatine (5 mg). Par ailleurs, elle recevait de la duloxétine (120 mg).

Afin de stabiliser le poids de la patiente et d’améliorer son alimentation, il lui a été proposé de consulter une nutritionniste, ce que la patiente a cependant refusé. En outre, il n’a pas été possible de motiver la patiente à augmenter son activité physique.

Par ailleurs, il lui a été recommandé de modifier son traitement médicamenteux. Ainsi, elle a reçu un agoniste des récepteurs du GLP-1, le sémaglutide (1 mg/s, doses progressives), au lieu de l’inhibiteur de la DPP-4, la sitagliptine, afin de favoriser une perte pondérale et de normaliser la glycémie. Il en est résulté une malnutrition protéino-énergétique modérée à sévère ainsi que des vomissements occasionnels avec une légère détérioration de la fonction rénale. Le traitement a alors été arrêté et remplacé par de la canagliflozine (Invokana^®, 100 mg, 1 x jour). La thérapie par l’insuline glargine a été titrée en fonction de la glycémie à jeun.

Situation actuelle

Au bout de six mois, la valeur HbA1c était passée à 7,1% et la valeur LDL de 1,8 mmol/l était stable. Le poids était de 74,3 kg, ce qui correspond à une perte d’environ 5 kg. La patiente était satisfaite de la perte pondérale et de la normalisation de sa glycémie. Des infections urogénitales ne sont pas survenues sous traitement par la canagliflozine.

Commentaire du Dr méd. Chrysoula Papastathi

L’alimentation appauvrie en macronutriments associée à une insuffisance rénale avancée constituait la particularité de ce cas. Jusqu’il y a peu, les agonistes des récepteurs du GLP-1 constituaient le seul traitement possible à ce stade de l’insuffisance rénale. Ce faisant, il ne faut pas oublier que les personnes âgées souffrent souvent de malnutrition protéino-énergétique qui peut s’aggraver avec des substances anorexigènes. Les effets secondaires des agonistes des récepteurs du GLP-1 – vomissements et absorption de nourriture réduite– auraient pu continuer à détériorer la fonction rénale de cette patiente. En l’occurrence, un inhibiteur du SGLT2 était certes indiqué, mais jusqu’à présent, la possibilité d’en prescrire n’existait pas. La sitagliptine possède certes un excellent profil de tolérance, mais elle ne constitue actuellement pas le meilleur traitement. Étant donné que la canagliflozine a récemment obtenu l’autorisation d’être prescrite en cas d’insuffisance rénale avec une valeur DFG de < 45 ml/min, elle a pu être utilisée chez cette patiente. Ceci a permis la normalisation de la valeur HbA1c, une perte pondérale ainsi qu’une amélioration de la microalnuminurie.

Auteur: Dr méd. Chrysoula Papastathi avec le soutien rédactionnel du Dr rer. nat. Christin Döring, IACULIS GmbH. Les droits d’auteurs et la responsabilité du contenu du cas de patient incombent exclusivement à l’auteur.