La fracture de fatigue est fréquente chez les randonneurs inexpérimentés et chez les recrues au début de leur service militaire. C’est pourquoi la fracture de fatigue du métatarsien est également appelée fracture de marche. Elle se caractérise par une douleur typique, lancinante ou sourde dans la zone du métatarse (métatarsalgie). La capacité de charge du pied est réduite, la marche est douloureuse sans cause extérieure apparente.
Le pied est une partie complexe du système musculo-squelettique humain, avec de nombreuses structures osseuses, ligamentaires, tendineuses et musculaires. Ils sont reliés par plusieurs articulations et capsules. Au cours de l’évolution, le pied initial de préhension et d’escalade s’est transformé en pied d’appui et de marche, avec une modification correspondante des exigences en matière de biomécanique [3]. L’Homo sapiens atteint aujourd’hui un niveau de marche au cours de sa vie qui équivaut à 2 à 3 fois le tour de la Terre et à un nombre de pas d’environ 160 millions. La complexité de la structure squelettique fait également du pied un lieu de lésions et de blessures fréquentes dues aux surcharges. En Allemagne, on recense chaque année environ 1 million de blessures à la cheville. Avec l’âge, la charge et la dégénérescence entraînent un aplatissement de la voûte plantaire, une réduction du coussinet adipeux plantaire et de la mobilité de coordination. En conséquence, environ un adulte sur trois se plaint de troubles locaux.
Dans les articles précédents, nous avons abordé plusieurs modifications pathologiques dans la région du talon. Le présent article traite de la fracture de fatigue du calcanéum.
Les fractures de fatigue au niveau de la cheville et du métatarse ont été rendues célèbres à l’origine par les “fractures de marche” chez les recrues. En raison des surcharges sportives, le nombre de fractures pathologiques est également en progression dans la population civile. Elles peuvent apparaître sur plusieurs parties du squelette de la région de la cheville et du pied. On observe parfois des fractures spontanées au niveau des côtes chez les patients souffrant de toux chronique, et plus couramment au niveau de la colonne vertébrale ou du squelette pelvien chez les patients âgés souffrant d’ostéoporose ou d’autres maladies du métabolisme osseux [4,5]. L’âge des femmes souffrant d’une fracture ostéoporotique du calcanéum est en moyenne de 6 ans plus élevé que celui des hommes [7], et la densité osseuse mesurée est toujours inférieure à la valeur moyenne des hommes de groupes d’âge comparables souffrant d’une fracture de fatigue. De même, des modifications osseuses ou structurelles inflammatoires, telles que l’ostéomyélite ou des kystes anévrysmaux du corps calcanéen, peuvent réduire la résistance osseuse et prédisposer à une fracture pathologique [1,2]. Il convient donc de penser aux modifications morphologiques et d’exclure une fracture, même chez les jeunes patients présentant une douleur au talon après un effort.
Les radiographies peuvent montrer une densification intra-osseuse environ 10 jours après le début de la douleur en cas de suspicion clinique de fracture de fatigue [6], mais celle-ci n’est pas spécifique. Si, en fonction de l’anamnèse et de la clinique, les radiographies ne révèlent aucune modification suspecte de fracture, il convient de procéder à un examen complémentaire par IRM [4].
Les examens tomodensitométriques sont légèrement inférieurs à l’IRM pour la détection des fractures, mais ils permettent de mieux visualiser la situation de fragmentation en cas de fragmentation. La quantification de la densité osseuse par qCT est exemplaire.
L’IRM est la méthode de choix pour visualiser les fractures occultes, en particulier les fractures de la marche. L’œdème de la moelle osseuse est très bien visualisé, les fissures délicates peuvent être délimitées et l’œdème des tissus mous qui l’accompagne est très bien détecté.
Études de cas
L’étude de cas 1 montre les images du scanner et de l’IRM (figures 1A et B) d’un patient de 79 ans souffrant d’une fracture du calcanéum. Il existait un traitement de longue durée à la cortisone pour des rhumatismes. 3 ans avant l’imagerie, un traumatisme a entraîné une fracture distale du tibia, qui est encore visible sur l’IRM, ainsi qu’une arthrite de la cheville et du tarse. L’épine calcanéenne dorsale de petite taille est plus facile à voir sur un scanner.
L’étude de cas 2 montre une fracture centrale du calcanéum sans traumatisme adéquat et un petit trait de fracture dans le processus calcanéen antérieur lors du suivi d’une patiente de 90 ans souffrant d’ostéoarthrite de la cheville et du tarse (Fig. 2A et B).
L’exemple 3 illustre une fracture de fatigue du métatarsien 3 (fig. 3A et B) chez une femme de 52 ans, adepte du sport, qui pratiquait la randonnée pour se “soulager”, en dépit de symptômes douloureux dans la région métatarsienne, comme alternative au jogging.
L’étude de cas 4 montre, chez une patiente de 60 ans, une ostéodensitométrie très avancée (Fig. 4) avec une teneur en sel de calcium de 26,8 mg/cc, correspondant à 25% de la valeur moyenne pour l’âge, avec un risque de fracture significativement accru (par rapport au groupe d’âge 100%).
Littérature :
- Babazadeh S, et al : Pathologic fracture of a calcaneal aneurysmal bone cyst. J Foot Ankle Surg 2011 ; 50(6) : 727-732.
- Brucato MP, Wachtler MF, Nasser EM : Ostéomyélite du calcanéum avec fracture pathologique. J Foot Ankle Surg 2019 ; 58(3) : 591-595.
- Gabel J : Analyse fonctionnelle du pied, Trauma und Berufskrankheit 2015 ; 17 : 4-9.
- Ito K, et al. : Insufficiency fracture of the body ot the calcaneus in elderly patients with osteoporosis : a case report of two cases. Clin Orthop Relat Res 2004 ; 422 : 190-194.
- Morris JM : Fractures de fatigue. Calif Med 1968 ; 108(4) : 268-274.
- Rückert KF, Brinkmann ER : Fractures de fatigue du calcanéum chez les soldats des forces fédérales. Munch Med Wochenschr 1975 ; 117(16) : 681-684.
- Rupprecht M, et al : Le calcanéum comme site de manifestation de l’ostéoporose – fractures associées : les changements spécifiques à l’âge et au sexe dans la morphologie du calcanéum sont corrélés avec l’incidence et la sévérité des fractures intra-articulaires du calcanéum. Unfallchirurg 2007 ; 110(3) : 197-204.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(9) : 48-49
