La fractura por fatiga suele producirse en excursionistas inexpertos y en reclutas al comienzo de su servicio militar. Por ello, la fractura por fatiga del hueso metatarsiano también se denomina fractura de marcha. Es característico el típico dolor punzante o sordo en la zona del metatarso (metatarsalgia). La capacidad de carga del pie se reduce, caminar duele sin ninguna causa exterior reconocible.
El pie es una parte compleja del sistema musculoesquelético humano con numerosas estructuras óseas, ligamentosas, tendinosas y musculares. Están unidas por varias articulaciones y cápsulas. En la evolución, el pie original de agarre y trepa se transformó en un pie de bipedestación y marcha, con los correspondientes cambios en los requisitos biomecánicos [3]. El homo sapiens alcanza hoy en día un rendimiento de marcha en su vida que equivale a dar 2 ó 3 vueltas a la tierra y dar unos 160 millones de pasos. La complejidad de la estructura esquelética también hace del pie un lugar de frecuentes lesiones y daños por uso excesivo. En Alemania se contabilizan cada año alrededor de un millón de lesiones de tobillo. Con la edad, el estrés y la degeneración provocan el aplanamiento del arco del pie, la reducción de la almohadilla de grasa plantar y la movilidad coordinativa. Como resultado, aproximadamente uno de cada tres adultos se queja de molestias locales.
En los artículos anteriores se trataron varios cambios patológicos en la zona del talón. Este artículo trata de la fractura por fatiga del calcáneo.
Las fracturas por fatiga en la zona del tobillo y el metatarso se conocieron originalmente por las “fracturas de marcha” en los reclutas. Debido a la sobrecarga deportiva, el número de fracturas patológicas también es progresivo en la población civil. Pueden producirse en varias partes del esqueleto de la región del tobillo y del pie. También se observan ocasionalmente fracturas espontáneas de las costillas en pacientes con tos crónica, y es bastante frecuente encontrar fracturas de la columna vertebral o del esqueleto pélvico en pacientes ancianos con osteoporosis u otras enfermedades del metabolismo óseo [4,5]. La edad media de las mujeres con fracturas osteoporóticas del calcáneo es 6 años superior a la de los hombres [7], y la densidad ósea medida es inferior al valor medio de los hombres en grupos de edad comparables con fracturas por fatiga. Los cambios óseos o estructurales inflamatorios, como la osteomielitis o los quistes aneurismáticos del cuerpo calcáneo, también pueden reducir la resistencia ósea y predisponer a la fractura patológica [1,2]. Por lo tanto, incluso en pacientes más jóvenes con dolor en el talón tras soportar peso, deben tenerse en cuenta los cambios morfológicos y descartarse una fractura.
Las radiografías pueden mostrar una compresión intraósea unos 10 días después de la aparición del dolor si se sospecha clínicamente una fractura por fatiga [6], pero esto es inespecífico. Si las radiografías no muestran ningún cambio sospechoso de fractura con la historia y la clínica correspondientes, debe realizarse una aclaración adicional mediante resonancia magnética [4].
Los exámenes por tomografía computarizada son algo inferiores a la IRM en la detección de fracturas, pero pueden representar mejor la situación del fragmento en caso de fragmentación. La cuantificación de la densidad ósea en qCT es ejemplar.
La resonancia magnética es el método de elección en la obtención de imágenes de fracturas ocultas, especialmente las fracturas de la marcha. El edema de médula ósea se visualiza muy bien, se pueden delinear las fisuras sensibles y se detecta muy bien el edema de partes blandas acompañante.
Estudios de caso
El caso 1 muestra las imágenes de TC y RM (Fig. 1A y B ) de una paciente de 79 años con una fractura de calcáneo. Llevaba muchos años recibiendo terapia de cortisona para el reumatismo. 3 años antes del diagnóstico por imagen, un traumatismo había provocado una fractura distal de tibia, aún visible en la IRM junto con una artritis de las regiones del tobillo y el tarso. El pequeño espolón calcáneo dorsal se aprecia mejor en el TAC.
El ejemplo de caso 2 muestra una fractura central del calcáneo sin traumatismo adecuado y una pequeña línea de fractura en el processus anterior calcanei en el seguimiento de una paciente de 90 años con artrosis en el tobillo y el tarso (Fig. 2A y B).
El caso 3 muestra una fractura por fatiga del metatarsiano 3 (Fig. 3A y B) en una señora de 52 años obsesionada con el deporte que, como alternativa al footing, practicaba senderismo para “aliviarse” a pesar de los síntomas de dolor en la región metatarsal.
El estudio de caso 4 muestra en una paciente de 60 años osteodensitométricamente (Fig. 4) una osteoporosis muy avanzada con un contenido de sales de calcio de 26,8 mg/cc, correspondiente al 25% del valor medio de la edad con un riesgo de fractura significativamente aumentado (en relación con el grupo de edad del 100%).
Literatura:
- Babazadeh S, et al: Fractura patológica de un quiste óseo aneurismático calcáneo. J Foot Ankle Surg 2011; 50(6): 727-732.
- Brucato MP, Wachtler MF, Nasser EM: Osteomielitis del calcáneo con fractura patológica. J Foot Ankle Surg 2019; 58(3): 591-595.
- Gabel J: Análisis funcional del pie, Trauma y enfermedad profesional 2015; 17: 4-9.
- Ito K, et al: Fractura por insuficiencia del cuerpo del calcáneo en pacientes ancianos con osteoporosis: informe de dos casos. Clin Orthop Relat Res 2004; 422: 190-194.
- Morris JM: Fracturas por fatiga. Calif Med 1968; 108(4): 268-274.
- Rückert KF, Brinkmann ER: Fracturas por fatiga del calcáneo en soldados de las Fuerzas Federales. Munch Med Wochenschr 1975; 117(16): 681-684.
- Rupprecht M, et al: El calcáneo como lugar de manifestación de las fracturas asociadas a la osteoporosis: los cambios específicos por edad y sexo en la morfología del calcáneo se correlacionan con la incidencia y gravedad de las fracturas intraarticulares del calcáneo. Unfallchirurg 2007; 110(3): 197-204.
PRÁCTICA GP 2021; 16(9): 48-49
