Diagnostic et traitement - une mise à jour pratique

Comme chez les adultes, le psoriasis est souvent associé à des comorbidités chez les enfants et les adolescents. Souvent, la souffrance est grande et le développement psychosocial peut être affecté. Une stratégie de traitement durable est d’autant plus importante. Pour le traitement topique, il existe depuis des années un arsenal bien établi et gérable de substances actives. Et dans le domaine de la thérapie systémique, il y a eu heureusement ces dernières années quelques extensions d’indications pour les médicaments biologiques.

Dans environ un tiers des cas, le psoriasis se manifeste dès l’enfance ou l’adolescence. Dans la plupart des cas, le diagnostic peut être posé cliniquement. Le psoriasis en plaques est de loin le plus fréquent (environ 70%), avec des foyers souvent plus petits, moins infiltrés et moins squameux qu’à l’âge adulte [1–3]. Certes, le psoriasis de l’enfance et de l’adolescence est plus rare que celui de l’adulte, avec une prévalence cumulée de 0,71%, mais compte tenu de sa chronicité et de l’altération souvent importante de la qualité de vie des personnes atteintes et de leur entourage, les besoins en soins sont importants [1]. Pract. med. Nataliia Zhovta, médecin-assistante et collaboratrice scientifique, dermatologie, Hôpital pour enfants de Zurich, a donné un aperçu actuel de la prise en charge du psoriasis chez les patients pédiatriques en se référant aux données empiriques, ainsi qu’aux lignes directrices allemandes s2k publiées en 2022 et aux lignes directrices américaines publiées en 2020 [1,4,5].

Localisations courantes et sous-types de psoriasis

L’oratrice a indiqué que le cuir chevelu des patients pédiatriques atteints de psoriasis est souvent le premier touché [4]. Les symptômes typiques sont des squames épaisses, adhérentes et blanchâtres sur des rougeurs circonscrites et un dépassement de la limite des cheveux de 1 à 2 cm [1]. Jusqu’à 60% des enfants atteints de psoriasis présentent une atteinte du capillitum et du visage, le psoriasis palmoplantaire touche près de 50% des enfants et adolescents atteints de psoriasis [5,6,8] et des modifications des ongles sont observées chez environ un tiers de cette population de patients [1,9]. Comme chez les adultes, le psoriasis des ongles est considéré comme un facteur prédictif de l’arthrite psoriasique [9]. Le psoriasis guttata est le deuxième sous-type le plus fréquent chez les patients pédiatriques atteints de psoriasis, après le psoriasis en plaques [4]. Au stade aigu, des papules monomorphes, rouge clair, squameuses et de petites plaques rondes et ovales de moins de 1 cm de diamètre sont typiques au niveau du tronc, des extrémités proximales et plus rarement du visage [2,3]. Les formes pustuleuses de psoriasis** sont aussi rares chez les enfants (1,0-5,4%) que chez les adultes [1]. L’association du psoriasis et de l’atteinte articulaire chez les mineurs est appelée arthrite psoriasique juvénile et touche jusqu’à 15-20% des patients atteints de psoriasis en plaques.

** Psoriasis pustuleux généralisé de type Zumbusch, psoriasis pustuleux de type érythème anulaire centrifuge

Dépistage des comorbidités

Un lien entre le psoriasis et l’obésité ainsi que d’autres facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, hyperlipidémie, prédiabète) a été démontré ces dernières années par de nombreuses études, y compris chez les enfants et les adolescents atteints de psoriasis [7,14–16]. Il s’est avéré que les enfants atteints de psoriasis étaient environ trois fois plus susceptibles de souffrir d’obésité (centrale) que ceux qui ne souffraient pas de psoriasis [1]. Les changements d’humeur, la dépression et les troubles anxieux sont également relativement fréquents chez les patients atteints de psoriasis, selon Pract. med. Zhovta [4]. Les recommandations sur le dépistage des comorbidités chez les enfants atteints de psoriasis ont inclus la dépression et les troubles anxieux dans la liste des comorbidités possibles [8]. Les infections, en particulier les infections streptococciques (amygdalite, pharyngite, dermatite périanale streptogène), sont des facteurs déclencheurs fréquents des premières manifestations du psoriasis chez les enfants ou des poussées de la maladie [10,11]. L’arthrite psoriasique est un peu moins fréquente chez les enfants que chez les patients adultes, a expliqué Pract. med. Zhovta [4]. Enfin, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) doivent également être prises en compte chez les patients pédiatriques atteints de psoriasis, en particulier lorsqu’il s’agit de choisir un traitement systémique, ce qui a des implications importantes.

Traitement topique adapté à l’âge : en fonction de la gravité et de la localisation

Un pilier important du traitement est le traitement de base sous forme d’application régulière d’un topique sans principe actif. Dans la petite enfance, les produits contenant des parfums ajoutés doivent être évités en raison des sensibilisations possibles [12]. Les humectants tels que l’urée et la glycérine, qui soutiennent la barrière cutanée et compensent l’augmentation du TEWL, sont particulièrement recommandés, car ils ont également un effet antiprurigineux. Il convient de noter que l’urée peut provoquer des irritations chez les nourrissons et les jeunes enfants.

Le traitement topique anti-inflammatoire comme traitement de première ligne du psoriasis revêt une importance particulière chez l’enfant et l’adolescent [1]. La majorité des enfants peuvent être traités avec succès avec des préparations topiques. Les inhibiteurs topiques de la calcineurine (ITC) peuvent être utilisés dans le psoriasis mais, en raison de leur efficacité relativement faible, ils ne sont utiles que pour certaines zones problématiques. Les TCI inhibent l’activation des cellules T et interviennent ainsi spécifiquement dans les processus inflammatoires de la peau. Les corticoïdes topiques (TCS) sont recommandés comme traitement de première ligne, seuls ou en association avec des dérivés topiques de la vitamine D. Les TCS peuvent également être utilisés en association avec d’autres médicaments. Les corticoïdes de classe 3 peuvent être utilisés à court terme, mais les corticoïdes de classe 2 sont préférables dans les zones sensibles (par exemple le visage ou la région périanale). Les dérivés topiques de la vitamine A peuvent être envisagés pour le traitement du psoriasis lorsque les dérivés de la vitamine D et les TCS n’ont pas donné de résultats. Les dérivés topiques approuvés de la vitamine D (calcipotriol et tacalcitol) sont recommandés comme traitement primaire avec les TCS et comme traitement de suivi après les TCS.

En cas d’infection du cuir chevelu, on utilise souvent des préparations topiques sous forme de solutions ou de mousse, ce qui est meilleur et plus agréable que les pommades pour diverses raisons, a expliqué Pract. med. Zhovta [4]. Elle déconseille l’utilisation de l’acide salicylique chez les nourrissons.

Traitement systémique : adapter le choix des biothérapies aux caractéristiques du patient

Aujourd’hui, le psoriasis est considéré comme une maladie auto-immune à médiation par les cellules T, ce qui signifie que la maladie est déclenchée par une réaction immunitaire excessive. Il s’agit de la cible thérapeutique des médicaments immunosuppresseurs et immunomodulateurs systémiques. Les agents systémiques conventionnels acitrétine, ciclosporine, méthotrexate (MTX) et esters d’acide fumarique sont utilisés depuis de nombreuses années pour le psoriasis vulgaire chez les adultes et les enfants, bien qu’il s’agisse d’options thérapeutiques off-label dans ce groupe d’âge. En revanche, plusieurs médicaments biologiques sont officiellement autorisés pour les enfants et les adolescents atteints de psoriasis (tableau 2) [13]. Aujourd’hui, non seulement les bloqueurs du TNF-α, l’étanercept et l’adalimumab, sont disponibles, mais d’autres anticorps monoclonaux (AcM) très efficaces, l’ustékinumab, le sécukinumab et l’ixekizumab, ont été approuvés pour ce groupe d’âge.

L’ustékinumab est un AcM qui se lie spécifiquement à la sous-unité p40 de l’IL-12 et de l’IL-23, empêchant ainsi leur liaison au récepteur cible. L’ustékinumab est autorisé en Suisse pour le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère à partir de 6 ans, lorsque l’utilisation d’autres thérapies systémiques ou de la PUVA (combinaison de psoralènes et d’UV-A) n’est pas efficace ou si ces thérapies ne sont pas tolérées [13].

Les deux inhibiteurs de l’IL-17A, le sécukinumab et l’ixekizumab, sont également autorisés à partir de 6 ans . Ces deux anticorps monoclonaux inhibent l’interaction avec le récepteur de l’IL-17 en se liant à la cytokine pro-inflammatoire interleukine 17A, ce qui empêche l’activation et la prolifération des kératinocytes dans le psoriasis [13].

Autres modalités de traitement importantes

Le guide s2k actuel recommande l’utilisation de la lumière ultraviolette [1]. La longueur d’onde de 311 nm présente une activité biologique maximale tout en minimisant les effets indésirables (vieillissement de la peau) en filtrant les autres gammes d’ondes UVB. En règle générale, des cycles thérapeutiques de 20 à 30 séances sont nécessaires, à raison de 3 à 5 applications par semaine. Selon la directive, un traitement antibiotique est indiqué en cas d’amygdalite ou d’infection périanale ou vulvovaginale avec détection de streptocoques, comme c’est notamment le cas pour le psoriasis guttural, plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte. Un psoriasis guttata peut évoluer vers un psoriasis vulgaire, mais il peut aussi guérir complètement.

Congrès : Journée zurichoise de la peau des enfants

Littérature :

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