Utilisation de produits biologiques en fonction de critères

Les symptômes typiques de la rhinosinusite chronique avec polypes nasaux (CRSwNP) sont une respiration nasale entravée, des sécrétions, une douleur faciale et des troubles olfactifs. En l’absence de traitement adéquat, des complications dangereuses peuvent survenir. Pendant longtemps, les options de traitement se sont limitées aux stéroïdes topiques ou systémiques et à la chirurgie endoscopique des sinus. Cependant, depuis quelques années, des médicaments biologiques sont également autorisés.

Le traitement du CRSwNP par des agents biologiques est une option thérapeutique prometteuse pour les cas graves qui ne répondent pas suffisamment au traitement conventionnel [1]. La CRSwNP est une maladie multifactorielle de la muqueuse nasale et paranasale, avec souvent une inflammation de type 2 à la base. La rhinosinusite est considérée comme chronique lorsqu’il existe une inflammation symptomatique de la muqueuse du nez et des sinus persistant pendant plus de douze semaines, caractérisée par une obstruction nasale ou un gonflement ou une rhinorrhée (au moins l’un d’entre eux) avec une douleur faciale ou une sensation de pression et/ou une perte de l’odorat (chez les adultes) ou une toux (chez les enfants) [2]. Pour le phénotype avec formation de polypes nasaux (CRSwNP), la détection endoscopique et/ou radiologique de tissus hyperplasiques polypeux dans la cavité nasale principale et/ou les sinus est obligatoire [2]. “Nous savons qu’une partie des patients présentent une inflammation de type 2”, a rapporté le professeur Michael Soyka, médecin principal, Clinique d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie faciale, Hôpital universitaire de Zurich. “Comme nous comprenons désormais mieux la physiopathologie, l’utilisation de produits biologiques modernes est également envisageable”, a déclaré le conférencier [3].

Quels sont les critères déterminants ?

Les indicateurs d’endotype d’une inflammation de type 2 sous-jacente sont les éosinophiles sanguins (>0,15/0,25/0,30 G/l) ou une IgE totale >100/150kU/l ou une histologie avec >10 éosinophiles par champ à fort grossissement. La réponse aux stéroïdes oraux et la présence de comorbidités éosinophiles telles que l’asthme “adulte-secondaire” constituent des indices supplémentaires [3]. Pour les patients CRSwNP présentant une inflammation de type 2, un anticorps monoclonal peut être utilisé en plus des options thérapeutiques classiques (stéroïdes intranasaux, stéroïdes oraux). En Suisse, trois produits biologiques (omalizumab, dupilumab, mepolizumab) sont actuellement autorisés dans cette indication.

Dans une prise de position de l’EPOS/EUFOREA publiée en 2023 concernant l’utilisation des produits biologiques, les modifications suivantes ont été proposées aux recommandations publiées par l’EPOS en 2020 [4,5]. Conformément à la littérature scientifique actuelle, la valeur de cut-off pour les éosinophiles dans le sang a été abaissée de ≥250 cellules/ml à ≥150 cellules/ml. Il y a eu un débat sur la question de savoir si, outre l’asthme, d’autres maladies inflammatoires médiées par l’inflammation de type 2 devaient être incluses comme critère pour une thérapie biologique. Bien que les médicaments biologiques se soient révélés efficaces dans de nombreuses formes de maladies de type 2, l’absence d’association entre le CRSwNP et la rhinite allergique a conduit à la mise en place d’un programme d’essais cliniques [4]. et l’absence de données claires concernant la CRSwNP et la dermatite atopique ou l’œsophagite à éosinophiles [4,6–9] ont conduit à la décision de ne pas inclure d’autres maladies médiées par une inflammation de type 2 comme critère d’indication.

Dans le système de santé suisse, plusieurs conditions doivent être remplies pour qu’un médicament biologique soit prescrit en cas de CRSwNP [3,10]. Concrètement, les cinq critères suivants sont obligatoires :

polypes nasaux bilatéraux
Chirurgie/corticostéroïdes : récidive dans les deux ans, au moins une opération et échec (ou contre-indications) des corticostéroïdes topiques et systémiques
score endoscopique des polypes nasaux (NPS) : au moins 5 sur 8 ; au moins deux par cavité nasale
selon le SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test-22), qualité de vie nettement réduite (SNOT-22 ≥50)
Symptômes depuis au moins 12 semaines : congestion nasale (NC), gravité moyenne ou élevée (score de 2 ou 3) :

En outre, au moins un des critères suivants doit s’appliquer :

depuis au moins 12 semaines une perte partielle ou totale de l’odorat (hyposmie/anosmie) selon le test Sniffin’ Sticks à 16 items ≤10 points ou le score UPSIT ≤25
depuis au moins 12 semaines de rhinorrhée (antérieure ou postérieure)

L’efficacité et la sécurité des anticorps monoclonaux anti-IL-4/IL-13 (dupilumab), IgE (omalizumab) et IL-5 (mépolizumab) dans le CRSwNP ont été démontrées dans les études de phase III respectives [11–13]. Les critères d’évaluation primaires de ces études étaient la réduction du score de polypes nasaux (NPS) et du score de congestion/obstruction nasale. Les bras verum se sont révélés nettement supérieurs aux bras placebo [14]. D’autres mesures, telles que l’odorat et la qualité de vie spécifique à la maladie (SNOT-22), ont également connu des améliorations significatives avec les trois médicaments biologiques. Il convient de mentionner que ces études de phase III ont inclus une proportion importante de patients souffrant d’asthme comorbide (48-71%) et ayant déjà subi une opération des sinus (58-100%).

Quatre méta-analyses en réseau (NMA) publiées entre 2021 et 2022 ont effectué des comparaisons indirectes entre les différents anticorps monoclonaux [15, 16-19].

Agache et al : Efficacité et sécurité du traitement par des agents biologiques pour la rhinosinusite chronique sévère avec polypes nasaux : une revue systématique pour les lignes directrices de l’EAACI. Allergy 2021 ; 76(8) : 2337-2353.
Oykhman et al : Comparative efficacy and safety of monoclonal antibodies and aspirin desensitization for chronic rhinosinusitis with nasal polyposis : a systematic review and network meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2021 ; S0091-6749(21):01393-2.
Wu et al. : Quel est le meilleur traitement biologique pour les polypes nasaux : dupilumab, omalizumab, ou mepolizumab ? Une méta-analyse en réseau. Int Arch Allergy Immunol 2022 ; 183(3) : 279-288.
Boechat et al : Comparing biologicals for severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps : a network meta-analysis. Allergy 2022 ; 77(4) : 1299-1306.

Dans l’ensemble, le dupilumab a obtenu les meilleurs résultats en termes d’efficacité et de sécurité pour ces NMA. Le bénéfice clinique de la poursuite du traitement par ce produit biologique s’est maintenu pendant 24 semaines jusqu’à la fin du suivi [15]. “Cela correspond à notre expérience”, a rapporté le conférencier [3]. Il n’existe que peu d’études en vie réelle comparant les différents médicaments biologiques pour le CRSwNP.

Congrès : Allergy & Immunology Update

Littérature :

Meier EC, et al.: Real-Life Experience of Monoclonal Antibody Treatments in Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyposis. Int Arch Allergy Immunol 2021; 182(8): 736–743.
Medix Guideline: Rhinosinusitis, zuletzt revidiert: 09/2021 / Letzte Änderung: 08/2023), www.medix.ch/wissen/guidelines/rhinosinusitis, (letzter Abruf 11.03.2024)
«The battle against nasal polyps – Where do we stand today?», Prof. Dr. med. Michael Soyka, SYMPOSIUM III: Th2 driven inflammation, Allergy & Immunology Update, 27.01.2024.
Fokkens WJ, et al.: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology 2020; 58 (Suppl S29): 1–464.
Fokkens WJ, et al.: EPOS/EUFOREA update on indication and evaluation of Biologics in Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps 2023. Rhinology 2023; 61(3): 194–202.
Hodelin C, et al.: The association of atopic dermatitis and chronic rhinosinusitis in adults: a cross-sectional study using the All of Us research program. Int J Dermatol 2023; 62(8): e430–e431.
Son DS, Cho MS, Kim DK: Chronic Rhinosinusitis and the Increased Incidence of Atopic Dermatitis. Am J Rhinol Allergy 2022; 36(5): 574–582.
Simmons JK, et al.: Increased Prevalence of Eosinophilic Esophagitis in Patients With Chronic Rhinosinusitis. Am JRhinol Allergy 2022; 36(6): 804–807.
Padia R, et al.: Eosinophilic esophagitis strongly linked to chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2016; 126(6): 1279–1283.
Spezialitätenliste (SL), https://spezialitaetenliste.ch, (letzter Abruf 11.03.2024)
Bachert C, et al.: Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (LIBERTY NP SINUS-24 and LIBERTY NP SINUS-52): results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase 3 trials. Lancet 2019; 394(10209): 1638–1650.
Gevaert P, et al.: Efficacy and safety of omalizumab in nasal polyposis: 2 randomized phase 3 trials. J Allergy Clin Immunol 2020; 146(3): 595–605.
Hopkins C, et al.: Add-on mepolizumab for chronic rhinosinusitis with nasal polyps: SYNAPSE study. Eur Respir J 2020; 56(suppl 64): 4616.
Bachert C, et al.: Burden of Disease in Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps. J Asthma Allergy 2021; 14: 127–134. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7886239.
Lou H, Zhang L: Knowledge gaps in using type 2 biologics for real-world treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Allergy 2022; 77(7): 1952–1954.
Agache I, et al.: Efficacy and safety of treatment with biologicals for severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps: a systematic review for the EAACI guidelines. Allergy 2021; 76(8): 2337–2353.
Oykhman P, et al.: Comparative efficacy and safety of monoclonal antibodies and aspirin desensitization for chronic rhinosinusitis with nasal polyposis: a systematic review and network meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2021; S0091-6749(21):01393-2.
Wu Q, et al.: Which is the best biologic for nasal polyps: dupilumab, omalizumab, or mepolizumab? A network metaanalysis. Int Arch Allergy Immunol 2022; 183(3): 279–288.
Boechat JL, et al.: Comparing biologicals for severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps: a network meta-analysis. Allergy 2022; 77(4): 1299–1306.