Uso de biológicos en función de criterios

Los síntomas típicos de la rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSCrNP) son la obstrucción de la respiración nasal, las secreciones, el dolor facial y las alteraciones olfativas. Si no se proporciona una terapia adecuada, existe el riesgo de complicaciones peligrosas. Durante mucho tiempo, las opciones de tratamiento se limitaron a los esteroides tópicos o sistémicos y a la cirugía endoscópica de los senos paranasales. Sin embargo, desde hace algunos años, los productos biológicos también están autorizados.

El tratamiento de la CRSwNP con fármacos biológicos es una opción terapéutica prometedora para los casos graves que no responden adecuadamente al tratamiento convencional [1]. La PNRSC es una enfermedad multifactorial de la mucosa nasal y paranasal, a menudo con una inflamación subyacente de tipo 2. La rinosinusitis se considera crónica si existe una inflamación sintomática persistente de la mucosa de la nariz y los senos paranasales durante más de doce semanas, caracterizada por obstrucción o hinchazón nasal o rinorrea (al menos una de ellas) con dolor facial o sensación de presión y/o pérdida del sentido del olfato (en adultos) o tos (en niños) [2]. Para el fenotipo con formación de pólipos nasales (CRSwNP), es obligatoria la evidencia endoscópica y/o radiológica de tejido polipo-hiperplásico en la cavidad nasal y/o los senos paranasales [2]. “Sabemos que algunos de los pacientes tienen inflamación de tipo 2”, informó el Prof. Dr. Michael Soyka, médico jefe del Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía Facial del Hospital Universitario de Zúrich. “Como ahora comprendemos mejor la fisiopatología, el uso de biológicos modernos también es una opción”, afirmó el ponente [3].

¿Qué criterios son decisivos?

Los indicadores del endotipo de una inflamación subyacente de tipo 2 son los eosinófilos en sangre (>0,15/0,25/0,30 G/l) o una IgE total >100/150kU/l o una histología con >10 eosinófilos por campo de gran aumento. Otras pruebas son la respuesta a los esteroides orales y la presencia de comorbilidades eosinofílicas como el asma de inicio en la edad adulta [3]. En el caso de los pacientes con CRSwNP con inflamación de tipo 2, puede utilizarse un anticuerpo monoclonal además de las opciones de tratamiento clásicas (esteroides tópicos intranasales, esteroides orales). En Suiza, tres biológicos (omalizumab, dupilumab, mepolizumab) están autorizados actualmente para esta indicación.

Un documento de posición de EPOS/EUFOREA sobre el uso de biológicos publicado en 2023 proponía los siguientes cambios en las recomendaciones emitidas por EPOS en 2020 [4,5]. El valor de corte para los eosinófilos en la sangre se redujo de ≥250 células/ml a ≥150 células/ml en consonancia con la literatura especializada actual. Hubo un debate sobre si otras enfermedades inflamatorias mediadas por la inflamación de tipo 2 deberían incluirse como criterios para la terapia biológica además del asma. Aunque los biológicos han demostrado su eficacia en muchas formas de enfermedad de tipo 2, la falta de asociación entre la CRSwNP y la rinitis alérgica [4]. y la ambigua situación de los datos en relación con la CRSwNP y la dermatitis atópica o la esofagitis eosinofílica [4,6–9] llevaron a la decisión de no incluir otras enfermedades mediadas por la inflamación de tipo 2 como criterio para la indicación.

En el sistema sanitario suizo, deben cumplirse varios requisitos para poder prescribir un biológico para la PNRSC [3,10]. En concreto, los cinco criterios siguientes son obligatorios:

Pólipos nasales bilaterales
Cirugía/corticosteroides: recidiva en un plazo de dos años, al menos una intervención quirúrgica y fracaso (o contraindicaciones) de los corticosteroides tópicos y sistémicos.
Puntuación endoscópica de los pólipos nasales (NPS): al menos 5 sobre 8; al menos dos por cavidad nasal
Según el SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test-22) calidad de vida significativamente deteriorada (SNOT-22 ≥50)
Síntomas durante al menos 12 semanas: congestión nasal (CN), gravedad moderada o alta (puntuación de 2 ó 3):

Además, debe aplicarse al menos uno de los siguientes criterios:

desde al menos 12 semanas de pérdida parcial o total del olfato (hiposmia/anosmia) según el Sniffin’ Sticks Test con 16 ítems ≤10 puntos o puntuación UPSIT ≤25
desde al menos 12 semanas de rinorrea (anterior o posterior)

La eficacia y la seguridad de los anticuerpos monoclonales contra la IL-4/IL-13 (dupilumab), la IgE (omalizumab) y la IL-5 (mepolizumab) en la PNRSC han quedado demostradas en los respectivos estudios de fase III [11–13]. Los criterios de valoración primarios de estos estudios fueron la reducción de la puntuación de pólipos nasales (PN) y de la puntuación de congestión/obstrucción nasal. Los brazos verum demostraron ser claramente superiores en la comparación con placebo [14]. También se lograron mejoras significativas con los tres biológicos en otras medidas como el sentido del olfato y la calidad de vida específica de la enfermedad (SNOT-22). Cabe destacar que en estos ensayos de fase III se incluyó una proporción significativa de pacientes con asma comórbida (48-71%) y cirugía sinusal previa (58-100%).

Cuatro metaanálisis en red (NMA) publicados en 2021-2022 realizaron comparaciones indirectas entre los diferentes anticuerpos monoclonales [15, 16-19].

Agache et al: Eficacia y seguridad del tratamiento con biológicos para la rinosinusitis crónica grave con pólipos nasales: una revisión sistemática para las directrices de la EAACI. Alergia 2021; 76(8): 2337-2353.
Oykhman et al: Eficacia y seguridad comparativas de los anticuerpos monoclonales y la desensibilización con aspirina para la rinosinusitis crónica con poliposis nasal: revisión sistemática y metaanálisis en red. J Allergy Clin Immunol 2021; S0091-6749(21):01393-2.
Wu et al: ¿Cuál es el mejor biológico para los pólipos nasales: dupilumab, omalizumab o mepolizumab? Un metaanálisis en red. Int Arch Allergy Immunol 2022; 183(3): 279-288.
Boechat et al: Comparación de biológicos para la rinosinusitis crónica grave con pólipos nasales: un metaanálisis en red. Allergy 2022; 77(4): 1299-1306.

En general, el dupilumab obtuvo los mejores resultados en términos de eficacia y seguridad en estas NMA. El beneficio clínico del tratamiento continuado con este biológico se mantuvo durante 24 semanas hasta el final del seguimiento [15]. “Esto coincide con nuestra experiencia”, informó el ponente [3]. Los estudios en el mundo real que comparan los diferentes biológicos en la PNRSC son escasos y distantes entre sí.

Congreso: Actualización en alergia e inmunología

Literatura:

Meier EC, et al: Experiencia real de los tratamientos con anticuerpos monoclonales en la rinosinusitis crónica con poliposis nasal. Int Arch Allergy Immunol 2021; 182(8): 736-743.
Directriz Medix: Rinosinusitis, última revisión: 09/2021 / última actualización: 08/2023), www.medix.ch/wissen/guidelines/rhinosinusitis,(fecha de consulta: 11/03/2024)
“La batalla contra los pólipos nasales – ¿En qué punto nos encontramos hoy?”, Prof. Dr. Michael Soyka, SIMPOSIO III: Inflamación impulsada por Th2, Allergy & Immunology Update, 27.01.2024.
Fokkens WJ, et al: Documento de posición europeo sobre rinosinusitis y pólipos nasales 2020 Rhinology 2020; 58 (Suppl S29): 1-464.
Fokkens WJ, et al: Actualización EPOS/EUFOREA sobre indicación y evaluación de biológicos en la rinosinusitis crónica con pólipos nasales 2023. Rinología 2023; 61(3): 194-202.
Hodelin C, et al: La asociación de la dermatitis atópica y la rinosinusitis crónica en adultos: un estudio transversal mediante el programa de investigación All of Us. Int J Dermatol 2023; 62(8): e430-e431.
Son DS, Cho MS, Kim DK: Rinosinusitis crónica y aumento de la incidencia de la dermatitis atópica. Am J Rhinol Allergy 2022; 36(5): 574-582.
Simmons JK, et al: Mayor prevalencia de esofagitis eosinofílica en pacientes con rinosinusitis crónica. Am JRhinol Allergy 2022; 36(6): 804-807.
Padia R, et al: Esofagitis eosinofílica fuertemente vinculada a la rinosinusitis crónica. Laryngoscope 2016; 126(6): 1279-1283.
Lista de especialidades (SL), https://spezialitaetenliste.ch,(última consulta: 11.03.2024)
Bachert C, et al: Eficacia y seguridad de dupilumab en pacientes con rinosinusitis crónica grave con pólipos nasales (LIBERTY NP SINUS-24 y LIBERTY NP SINUS-52): resultados de dos ensayos de fase 3 multicéntricos, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo y con grupos paralelos. Lancet 2019; 394(10209): 1638-1650.
Gevaert P, et al: Eficacia y seguridad del omalizumab en la poliposis nasal: 2 ensayos aleatorizados de fase 3. J Allergy Clin Immunol 2020; 146(3): 595-605.
Hopkins C, et al: Mepolizumab adyuvante para la rinosinusitis crónica con pólipos nasales: estudio SYNAPSE. Eur Respir J 2020; 56(suppl 64): 4616.
Bachert C, et al: Carga de morbilidad en la rinosinusitis crónica con pólipos nasales. J Asthma Allergy 2021; 14: 127-134 . www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7886239.
Lou H, Zhang L: Lagunas de conocimiento en el uso de biológicos de tipo 2 para el tratamiento en el mundo real de la rinosinusitis crónica con pólipos nasales. Alergia 2022; 77(7): 1952-1954.
Agache I, et al: Eficacia y seguridad del tratamiento con biológicos para la rinosinusitis crónica grave con pólipos nasales: una revisión sistemática para las directrices de la EAACI. Allergy 2021; 76(8): 2337-2353.
Oykhman P, et al: Eficacia y seguridad comparativas de los anticuerpos monoclonales y la desensibilización con aspirina para la rinosinusitis crónica con poliposis nasal: revisión sistemática y metaanálisis en red. J Allergy Clin Immunol 2021; S0091-6749(21):01393-2.
Wu Q, et al: ¿Cuál es el mejor biológico para los pólipos nasales: dupilumab, omalizumab o mepolizumab? Un metaanálisis en red. Int Arch Allergy Immunol 2022; 183(3): 279-288.
Boechat JL, et al: Comparación de biológicos para la rinosinusitis crónica grave con pólipos nasales: un metaanálisis en red. Allergy 2022; 77(4): 1299-1306.