Diagnosi e trattamento - un aggiornamento orientato alla pratica

Come negli adulti, la psoriasi è spesso associata a comorbilità nei bambini e negli adolescenti. Il livello di sofferenza è spesso elevato e lo sviluppo psicosociale può essere influenzato. Ciò rende ancora più importante una strategia di trattamento sostenibile. Da anni è disponibile un armamentario ben consolidato e gestibile di principi attivi per la terapia topica. E nel campo delle terapie sistemiche, negli ultimi anni si è fortunatamente assistito a una serie di estensioni delle indicazioni per i biologici.

In circa un terzo dei casi, la psoriasi si manifesta nell’infanzia e nell’adolescenza. La diagnosi può essere fatta clinicamente nella maggior parte dei casi. La psoriasi a placche è di gran lunga la più comune (circa il 70%), anche se i focolai sono spesso più piccoli, meno infiltrati e meno squamosi che negli adulti [1–3]. Sebbene la psoriasi nell’infanzia e nell’adolescenza sia meno comune rispetto agli adulti, con una prevalenza cumulativa dello 0,71%, c’è un’elevata richiesta di cure in considerazione della cronicità e della riduzione spesso significativa della qualità di vita delle persone colpite e del loro ambiente [1]. Pratica. med. Nataliia Zhovta, Medico Assistente e Ricercatore Associato, Dermatologia, Ospedale Pediatrico di Zurigo, ha fornito una panoramica aggiornata sulla gestione della psoriasi in età pediatrica con riferimento ai valori empirici, nonché alla linea guida tedesca s2k pubblicata nel 2022 e alle linee guida statunitensi pubblicate nel 2020 [1,4,5].

Localizzazioni comuni e sottotipi di psoriasi

Il cuoio capelluto peloso è spesso colpito per primo nei pazienti affetti da psoriasi pediatrica, ha riferito il relatore [4]. I sintomi tipici sono squame spesse, aderenti e biancastre su arrossamenti circoscritti e un’estensione dell’attaccatura dei capelli di 1-2 cm [1]. Fino al 60% dei bambini affetti da psoriasi sono colpiti il capillizio e il viso, la psoriasi palmoplantare colpisce circa il 50% dei soggetti affetti da psoriasi nell’infanzia e nell’adolescenza [5,6,8] e le alterazioni delle unghie si riscontrano in circa un terzo di questa popolazione di pazienti [1,9]. Come negli adulti, la psoriasi ungueale è considerata un predittore di artrite psoriasica [9]. Dopo la psoriasi a placche, la psoriasi guttata è il secondo sottotipo più comune nei pazienti con psoriasi pediatrica [4]. Nella fase acuta, sono tipiche le papule squamose monomorfe di colore rosso vivo e le piccole placche rotondo-ovali di dimensioni inferiori a 1 cm nella regione del tronco, delle estremità prossimali e, più raramente, del viso [2,3]. Le forme pustolose della psoriasi** sono altrettanto rare nei bambini (1,0-5,4%) come negli adulti [1]. L’associazione tra psoriasi e coinvolgimento articolare nei minori è nota come artrite psoriasica giovanile e si verifica fino al 15-20% dei pazienti con psoriasi a placche.

** Psoriasi pustolosa generalisata del tipo Zumbusch, psoriasi pustolosa del tipo eritema anulare centrifugo

Screening delle comorbilità

Un collegamento tra psoriasi e obesità, nonché altri fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione arteriosa, iperlipidemia, prediabete) è stato dimostrato negli ultimi anni anche da molti studi su bambini e adolescenti con psoriasi [7,14–16]. È stato rilevato che i bambini con psoriasi hanno circa tre volte più probabilità di essere affetti da obesità (centrale) rispetto a quelli senza psoriasi [1]. Anche gli sbalzi d’umore, la depressione e i disturbi d’ansia sono relativamente frequenti nei pazienti affetti da psoriasi, secondo Pract. med. Zhovta [4]. Le raccomandazioni per lo screening delle comorbidità nei bambini con psoriasi hanno incluso la depressione e i disturbi d’ansia nell’elenco delle possibili comorbidità [8]. Le infezioni, soprattutto quelle streptococciche (tonsillite, faringite, dermatite perianale streptogena), sono fattori scatenanti frequenti per la manifestazione iniziale della psoriasi o per le riacutizzazioni nei bambini [10,11]. L’artrite psoriasica è leggermente meno frequente nei bambini rispetto ai pazienti adulti, Pract. med. Zhovta [4]. Infine, ma non meno importante, anche la malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD) dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con psoriasi pediatrica, soprattutto quando si tratta di scegliere la terapia sistemica, in quanto ha importanti implicazioni.

Terapia topica adeguata all’età: a seconda della gravità e della localizzazione.

Un pilastro importante del trattamento è la terapia di base, sotto forma di applicazione regolare di agenti esterni topici senza farmaci. Nella prima infanzia, i prodotti con fragranze aggiunte dovrebbero essere evitati a causa della possibile sensibilizzazione [12]. Gli umettanti come l’urea e la glicerina, che supportano la barriera cutanea e bilanciano l’aumento della TEWL, sono particolarmente consigliati in quanto hanno anche un effetto antiprurito. Va notato che l’urea può causare irritazione nei neonati e nei bambini piccoli.

La terapia topica antinfiammatoria come trattamento di prima linea della psoriasi è di particolare importanza nell’infanzia e nell’adolescenza [1]. La maggior parte dei bambini può essere trattata con successo con preparati topici. Gli inibitori topici della calcineurina (TCI) possono essere utilizzati per la psoriasi, ma sono utili solo per alcune aree problematiche, a causa della loro efficacia relativamente debole. I TCI inibiscono l’attivazione delle cellule T e quindi intervengono in modo specifico nei processi infiammatori della pelle. I corticosteroidi topici (TCS) sono raccomandati come terapia di prima linea da soli o in combinazione con i derivati topici della vitamina D. I corticoidi di classe 3 possono essere utilizzati a breve termine; tuttavia, i corticoidi di classe 2 sono preferibili nelle aree sensibili (ad esempio, il viso o l’area perianale). I derivati topici della vitamina A possono essere presi in considerazione per il trattamento della psoriasi, se i derivati della vitamina D e la TCS non sono stati efficaci. I derivati topici della vitamina D autorizzati (calcipotriolo e tacalcitolo) sono raccomandati come terapia primaria insieme alla TCS e come terapia di follow-up dopo la TCS.

Per le infestazioni del cuoio capelluto si utilizzano spesso preparati topici sotto forma di soluzioni o schiume, che sono migliori e più piacevoli rispetto agli unguenti per vari motivi, ha spiegato Pract. med. Zhovta [4]. Consiglia di non usare l’acido salicilico sui bambini.

Terapia sistemica: adattare la scelta dei biologici alle caratteristiche del paziente

Oggi si ritiene che la psoriasi sia una malattia autoimmune mediata dalle cellule T, vale a dire che la malattia è scatenata da una reazione immunitaria eccessiva. Questo è il bersaglio terapeutico dei farmaci immunosoppressivi e immunomodulatori. Gli agenti sistemici convenzionali acitretina, ciclosporina, metotrexato (MTX) e gli esteri dell’acido fumarico sono stati utilizzati per molti anni per la psoriasi vulgaris negli adulti e nei bambini, anche se si tratta di opzioni di trattamento off-label in questa fascia di età. Tuttavia, diversi biologici sono ufficialmente autorizzati anche per i bambini e gli adolescenti con psoriasi (Tabella 2) [13]. Oggi sono disponibili non solo i bloccanti del TNF-α, etanercept e adalimumab, ma con ustekinumab, secukinumab e ixekizumab, sono stati approvati altri anticorpi monoclonali (mAb) altamente efficaci per questa fascia di età.

Ustekinumab è un mAb che si lega in modo specifico alla subunità p40 di IL-12 e IL-23, impedendo loro di legarsi al recettore target. Ustekinumab è autorizzato in Svizzera per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave a partire dai 6 anni di età, se l’uso di altre terapie sistemiche o della PUVA (combinazione di psoralene e UV-A) non è efficace o se queste terapie non sono tollerate [13].

Anche i due inibitori dell’IL-17A, secukinumab e ixekizumab, sono approvati per l’uso a partire dai 6 anni. Entrambi gli anticorpi monoclonali inibiscono l’interazione con il recettore IL-17 legandosi alla citochina pro-infiammatoria interleuchina 17A, impedendo così l’attivazione e la proliferazione dei cheratinociti nella psoriasi [13].

Altre modalità di trattamento importanti

L’attuale linea guida s2k raccomanda l’uso della luce ultravioletta [1]. La lunghezza d’onda di 311 nm ha la massima attività biologica e riduce al minimo gli effetti indesiderati (invecchiamento della pelle), filtrando le altre lunghezze d’onda UVB. Di norma, sono necessari cicli di terapia di 20-30 sedute con 3-5 applicazioni a settimana. Secondo la linea guida, il trattamento antibiotico è indicato se è presente una tonsillite o un’infezione perianale o vulvovaginale con evidenza di streptococchi, come è il caso in particolare della psoriasi guttata, che è più comune nei bambini che negli adulti. La psoriasi guttata può evolvere in psoriasi vulgaris, ma può anche guarire completamente.

Congresso: Giornata della pelle pediatrica di Zurigo

Letteratura:

Linea guida S2k Terapia della psoriasi nei bambini e negli adolescenti. Registro AWMF 013 094 2021. https://register.awmf.org/assets/guidelines/013-094l_S2k_Therapie-der-Psoriasis-bei-Kindern-und-Jugendlichen_2022-04.pdf,(ultimo recupero 18.01.2024)
Bronckers IM, et al: Psoriasi nei bambini e negli adolescenti: diagnosi, gestione e comorbilità. Farmaci pediatrici 2015; 17: 373-384.
Relvas M, Torres T: Psoriasi pediatrica. American journal of clinical dermatology 2017; 18: 797-811.
“Psoriasi infantile: come la trattiamo oggi?”, Pract. med. Nataliia Zhovta, Giornata della pelle pediatrica di Zurigo, 01.12.2023.
Menter A, et al: Linee guida congiunte American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation per la gestione e il trattamento della psoriasi nei pazienti pediatrici. JAAD 2020; 82(1): 161-201.
Hanafi B, et al: Groupe de Recherche sur le Psoriasis (GrPso) della Société Française de Dermatologie (SFD), Groupe de Recherche de la Société Française de Dermatologie Pédiatrique (GR SFDP), e Società Italiana di Dermatologia Pediatrica (S.I.Der.P.). Efficacia delle terapie biologiche nei bambini con psoriasi a placche palmoplantare: un’analisi dei dati reali delle coorti BiPe. Dermatologia Pediatrica 2023; 40(5): 835-840.
Tollefson MM, et al: Associazione della psoriasi con lo sviluppo di comorbilità nei bambini con psoriasi. JAMA Dermatol 2018; 154: 286-292.
Osier E, et al: Linee guida per lo screening della comorbilità della psoriasi pediatrica. JAMA Dermatol 2017; 153(7): 698-704.
Pourchot D, et al: Psoriasi delle unghie: una valutazione sistematica in 313 bambini con psoriasi. Dermatologia pediatrica 2017; 34: 58-63.
Horton DB, et al: Esposizione agli antibiotici, infezioni e sviluppo della psoriasi pediatrica: uno studio caso-controllo annidato. JAMA dermatology 2016; 152: 191-199.
Thorleifsdottir RH, et al: Le infezioni della gola sono associate all’esacerbazione in una percentuale sostanziale di pazienti con psoriasi cronica a placche. Acta dermatovenereologica 2016; 96: 788-791.
Lukas A, Wolf G, Folster-Holst R: [Special features of topical and systemic dermatologic therapy in children]. Giornale della Società Dermatologica Tedesca 2006; 4: 658-678; quiz 79-80.
Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 18.01.2024).
Mahe E, et al: Psoriasi e obesità nei bambini francesi: uno studio multicentrico caso-controllo. The British Journal of Dermatology 2015; 172: 1593-600.
Skinner AC, et al: Rischi cardiometabolici e gravità dell’obesità nei bambini e nei giovani adulti. Il New England Journal of Medicine 2015; 373: 1307-1317
Tom WL, et al: La caratterizzazione della composizione e della funzione delle lipoproteine nella psoriasi pediatrica rivela un profilo più aterogeno. The Journal of Investigative Dermatology 2016; 136: 67-73.