Les diverticules sont bénins et peuvent apparaître sur la totalité de la paroi de la vessie ou seulement sur certaines parties. Les diverticules congénitaux de la vessie sont causés par des faiblesses congénitales de la paroi de la vessie. Les diverticules acquis sont généralement causés par une augmentation chronique de la pression à l’intérieur de la vessie. En cas de gêne, il est possible de procéder à l’ablation mini-invasive d’un ou plusieurs diverticules de la vessie. Des techniques d’imagerie sont utilisées pour évaluer les diverticules et le col du diverticule.
Les diverticules de la vessie se forment à la suite d’une hernie de la muqueuse de la vessie à travers la lamina muscularis de la paroi de la vessie. Si toutes les couches de la paroi sont en prolapsus, il s’agit d’un vrai diverticule, si seule la muqueuse de la vessie est en prolapsus, il s’agit d’un pseudo-diverticule [4].
Les diverticules urinaires congénitaux sont la conséquence d’une faiblesse congénitale de la paroi de la vessie, principalement au niveau de l’orifice urétral (diverticule de Hutch) ou en cas de malformation de l’ouraque au niveau du toit de la vessie. Les diverticules trigonaux sont souvent observés en cas de reflux vésico-urétéral. Les troubles concrets apparaissent généralement à partir de l’âge de 10 ans [3].
Les diverticules acquis de la vessie sont observés en cas d’augmentation chronique de la pression intravésicale. Les causes typiques sont énumérées dans l ‘aperçu 1.
Il est important d’évaluer le col du diverticule [1]. Si le col est étroit, cela provoque une rétention d’urine dans le diverticule, ce qui entraîne une métaplasie de la muqueuse et peut constituer une prédisposition au carcinome diverticulaire. Si un carcinome diverticulaire se développe, les symptômes ne se manifestent souvent qu’à un stade avancé.
Les diverticules vésicaux asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement spécifique. La restriction fonctionnelle des muscles de la paroi vésicale (muscle detrusor vesicae) peut entraîner des infections urinaires et l’énurésie [2]. Il existe souvent une sensation de vidange incomplète de la vessie.
Chez les patients présentant un risque opératoire élevé, il est possible de recourir à un cathétérisme permanent si les symptômes le justifient. Le traitement endoscopique entraîne la fermeture du col du diverticule. Les interventions chirurgicales ouvertes ou laparoscopiques garantissent la résection complète du diverticule.
Les examens radiologiques natifs n’ont pas joué de rôle dans le diagnostic des diverticules. Pendant longtemps, l’urographie i.v. a été la technique d’imagerie en urologie capable de fournir des informations morphologiques et fonctionnelles sur l’appareil urinaire.
L’échographie permet de bien délimiter les diverticules lorsque la vessie est pleine. Après la miction, la quantité d’urine résiduelle du diverticule doit être déterminée. Des informations complémentaires sur l’inflammation de la vessie due à l’urine résiduelle peuvent être obtenues par l’analyse de l’urine en laboratoire en cas de symptômes cliniques. La cystoscopie permet également d’évaluer visuellement les modifications inflammatoires de la muqueuse.
La tomographie assistée par ordinateur donne une très bonne image de la vessie native et après injection intraveineuse de produit de contraste. La paroi de la vessie est très bien visualisée, de même que les épaississements inflammatoires de la paroi.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM ), avec un très bon contraste des parties molles, permet de visualiser encore mieux la paroi de la vessie et de différencier les tumeurs à paroi. Comme pour le scanner, des clichés tardifs après injection de produit de contraste permettent d’évaluer l’état de remplissage de la vessie et du diverticule ainsi que le col du diverticule. Le point faible de la méthode est la détectabilité limitée des petites calcifications.
Étude de cas
Dans le cas 1 (figures 1A à C), une patiente de 59 ans souffrant de douleurs récurrentes dans le bas-ventre et de cystites présente un diverticule urinaire bilatéral au scanner, avec un large col diverticulaire à gauche. La radiographie de l’abdomen, demandée en plus comme cliché tardif, ne permet de délimiter le diverticule gauche que de manière incomplète, la vessie étant remplie de contraste.
Le cas 2 (figures 2A et B) montre un diverticule vésical droit relativement grand et non compliqué chez une patiente de 77 ans. Il y avait des cystites fréquentes et des micro-hématuries récurrentes. Aucun signe de processus tumoral de la vessie ou du diverticule n’a été constaté.
Le cas 3 (figures 3A à D) révèle un grand diverticule de la vessie chez une patiente de 49 ans, avec un col de diverticule non délimité. Dans toutes les séquences, le comportement du signal du diverticule était analogue à celui du contenu de la vessie dans les séquences natives et assistées par contraste. En présence d’un septa du diverticule, un épaississement circulaire de la paroi a été observé dans la partie médio-caudale après l’administration de produit de contraste (MC), compatible avec une inflammation de la muqueuse à l’origine de la dysurie et de la leucocyturie.
Messages Take-Home
- Les diverticules de la vessie peuvent être congénitaux ou acquis.
- On distingue les diverticules complets et les diverticules incomplets,
ce que l’on appelle les pseudodiverticules. - Elles peuvent être cliniquement silencieuses, mais aussi provoquer des symptômes de cystite.
- Dans le cas de diverticules à col étroit, il existe une possibilité de formation d’une métaplasie de la muqueuse due à l’stase urinaire dans le diverticule et de formation d’un carcinome diverticulaire.
- L’échographie, la tomodensitométrie et l’IRM peuvent être utilisées pour détecter les diverticules de la vessie par imagerie.
Littérature :
- Becht EW, Hutschenreiter G, Klose K (Hrsg) : Urologische Diagnostik mit bildgenden Verfahren. Éditions Georg Thieme : Stuttgart, New York 1988 (123).
- Flexikon, https://flexikon.doccheck.com/de/Harnblasendivertikel,(dernière consultation 29.09.2023)
- Medlexi, https://medlexi.de/Harnblasendivertikel,(dernière consultation 29.09.2023)
- Urologielehrbuch.de, www.urologielehrbuch.de/harnblasendivertikel.html,(dernière consultation 29.09.2023)
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2023 ; 18(10) : 44-46
