Évaluer et traiter le TDAH dans la pratique

Les symptômes du TDAH varient en fonction de l’âge et du stade de développement. Les psychostimulants actuellement disponibles pour traiter la maladie se caractérisent par une grande efficacité et sont généralement bien tolérés. En outre, des mesures liées au mode de vie devraient également être intégrées dans le concept de traitement. Il s’agit notamment d’apprendre des techniques pour mieux structurer la vie quotidienne, en les adaptant au groupe d’âge et aux autres caractéristiques liées au patient et à l’environnement. Un petit rappel sur le diagnostic et le traitement du TDAH.

Le TDAH se manifeste typiquement par des problèmes de concentration, une distraction accrue, des oublis et des difficultés à suivre une conversation. Eveline Breidenstein, médecin et membre du conseil d’administration de la Société suisse du TDAH [1]. Chez les patients adultes, les schémas d’interaction impulsifs ou les accidents de voiture peuvent être liés à un manque de contrôle des impulsions dû au TDAH. En outre, le TDAH chez les adultes s’accompagne souvent d’une hyperréactivité émotionnelle, de sautes d’humeur et de ruptures relationnelles. L’intervenante suit de nombreuses personnes atteintes de TDAH dans le cadre de sa consultation [1]. Selon lui, ce sont des patients épuisants car ils oublient souvent des rendez-vous, arrivent en retard et parfois ne paient pas les factures à temps. En outre, ils vont souvent du centième au millième lors des consultations. En outre, il existe un risque accru d’abus de médicaments.

Enfants atteints de TDAH : développement cérébral retardé

On sait, grâce à des études d’imagerie fonctionnelle, que la transmission synaptique dans les réseaux fronto-striato-pariéto-cérébelleux est réduite dans le TDAH [1,2] (encadré). Les facteurs génétiques jouent un rôle important dans l’étiopathogénie du TDAH. Il s’agit d’un trouble à détermination polygénique. L’hérédité représente environ 60 à 90%, mais il existe également des facteurs environnementaux qui déclenchent le trouble, a expliqué le Dr Breidenstein [1]. Par exemple, les parents d’enfants TDAH ont souvent eux-mêmes des difficultés à structurer leur vie quotidienne et leur comportement. Il est important de savoir que chez les enfants, le développement du cerveau peut être retardé jusqu’à cinq ans. Cela signifie qu’il existe un écart entre l’âge chronologique et l’âge de développement. En expliquant cela aux parents, on enlève beaucoup de pression au système. Les enfants atteints de TDAH fonctionnent parfois comme des élèves de CE1 en CM2 et les adolescents atteints de TDAH ne seraient pas adultes à 18 ans, mais peut-être à 25 ans. Même si les patients pédiatriques sont adressés à des psychiatres, le pédiatre/médecin généraliste reste un spécialiste important pour les personnes atteintes de TDAH, notamment parce que les places de thérapie chez les psychiatres pour enfants et adolescents sont rares de nos jours, a déclaré la conférencière [1]. Pour les adolescents, il est également important de prendre en compte les implications du TDAH pour l’éducation, par exemple en ce qui concerne l’environnement et les techniques d’apprentissage. D’une manière générale, il vaut la peine de mettre en place un réseau de prise en charge du TDAH.

Adultes présentant des symptômes de TDAH : diagnostic manqué pendant l’enfance ?

Il existe des études scientifiques qui montrent que chez la majorité des adultes atteints de TDAH, celui-ci n’a jamais été diagnostiqué pendant l’enfance ou l’adolescence. Si l’on suspecte un tel cas chez un patient adulte, un dépistage basé sur un questionnaire peut être utile. “Le test de dépistage de l’OMS est très rapide”, explique le Dr Breidenstein [1]. Le test de dépistage avec échelle d’auto-évaluation pour adultes (ASRS-V1.1) contient 18 items et permet d’évaluer les principaux symptômes d’un TDAH sur la base des 18 critères du DSM-IV [3]. Les deux sous-échelles de déficit d’attention et d’hyperactivité/impulsivité peuvent être construites à partir de 9 items chacune, ainsi qu’une échelle globale à partir des 18 items.

L’impulsivité serait moins directement perceptible chez les adultes atteints de TDAH que chez les enfants, mais elle pourrait se manifester de manière indirecte. Il faut par exemple penser à un TDAH lorsque des femmes d’une trentaine d’années viennent en consultation avec des symptômes de dépression par épuisement. “Les femmes TDAH passent souvent entre les mailles du filet”, a fait remarquer l’intervenante, précisant qu’elles sont souvent moins hyperactives et ont développé des stratégies de compensation [1]. De telles stratégies peuvent consister, par exemple, à développer une “économie de fiches”. Si vous avez des enfants, que vous êtes une épouse et que vous devez fonctionner au travail, cela peut devenir trop lourd au fil du temps. “À un moment donné, leurs forces ne suffisent plus et ils sont épuisés”, a rapporté le Dr Breidenstein [1]. Mais il y aurait aussi des hommes adultes avec un diagnostic de TDAH non détecté. Il s’agit souvent de personnes qui ont fait part de leurs difficultés à l’école, mais qui ont ensuite obtenu un diplôme universitaire. Cela s’explique en partie par le fait que, contrairement aux sujets scolaires, ils ont développé un grand intérêt pour un domaine d’étude particulier, ce qui leur a permis de mieux se concentrer.

Clarifier les comorbidités somatiques et les diagnostics différentiels possibles

“Tout n’est pas psychique”, a déclaré l’intervenante [1]. Elle conseille d’évaluer le statut en fer des patients atteints de TDAH. Le fer est nécessaire à la synthèse de la dopamine. Pour les adultes, l’objectif idéal est une ferritine de 50 ng/ml et pour les enfants, de 35-40 ng/ml. Il convient également d’être attentif à d’éventuels dysfonctionnements hormonaux, les œstrogènes étant par exemple impliqués dans l’action de la dopamine dans le cerveau, ce qui pourrait expliquer les difficultés de concentration des femmes après la ménopause. Il faut également vérifier s’il existe un syndrome d’apnée du sommeil.

Le fait que les personnes souffrant de TDAH aient plus de problèmes somatiques que la population générale s’explique notamment par le fait qu’elles se nourrissent moins soigneusement ou qu’elles utilisent la nicotine, l’alcool et le cannabis comme une sorte d’automédication. Outre les problèmes de dépendance, les problèmes dentaires sont également très fréquents. Cette dernière peut également être liée au fait que les patients oublient ou ont peur de prendre rendez-vous chez le dentiste. Dans le cadre de la prise en charge par le médecin généraliste, il s’agit d’identifier les risques, de prendre conscience du surmenage et de l’aborder. Les personnes atteintes de TDAH seraient souvent des “chercheurs de sensations”, à la recherche d’un coup de pouce dopant, par exemple dans le cadre de sports à haut risque. Mais les grossesses non désirées et les infections sexuelles seraient également plus fréquentes. Les médecins généralistes devraient aider les patients à s’aider eux-mêmes à structurer leur vie quotidienne et leur comportement. “Mettez les gens en réseau pour qu’ils puissent obtenir du soutien”, a appelé le Dr Breidenstein [1]. Il existe éventuellement des réseaux sur le lieu de résidence qui peuvent offrir un soulagement, comme les soins à domicile ou la garde externe des enfants. Le cas échéant, l’ergothérapeute peut également être consulté, ce qui peut être pris en charge par l’assurance de base sous certaines conditions.

Stimulants : Ritaline & Co.

Le méthylphénidate et la dexamphétamine sont les stimulants classiques du TDAH. Il s’agit de médicaments très efficaces qui présentent peu d’interactions et dont les effets secondaires sont gérables, a expliqué l’experte [1]. Si un tic se développe, le médicament peut être temporairement arrêté. Le syndrome sérotoninergique serait très rare dans la vie quotidienne. Chez les adultes, les effets éventuels sur la pression artérielle et le pouls (effet noradrénergique) doivent être surveillés. En cas de surdosage, des symptômes dépressifs peuvent se manifester – ce qui peut être contrecarré par une réduction de la dose. Il existe différentes préparations de méthylphénidate (MPH) en Suisse [4] (tableau 1). Le MPH à courte durée d’action, c’est-à-dire le MPH non retardé (Ritaline®, Medikinet®), agit pendant 3 à 4 heures, il faut en rajouter pour l’après-midi. L’avantage est que la diminution de l’appétit à midi, qui est un effet secondaire, est un peu moins importante. ^Medikinet® MR ou ^Ritalin® LA et ^Focalin® ont une durée d’action moyenne. L’effet dure environ sept heures. Pour ^Concerta®, la durée d’action est d’environ dix heures [4]. La pharmacocinétique et la dynamique varient également d’un individu à l’autre, selon l’oratrice [1].

Littérature :

1. «ADHS-Diagnosen suchen und geeignete Behandlungen finden – Diagnostik, Medikation und Umgang mit ADHS in der Hausarztpraxis», Dr. med. Eveline Breidenstein, Fortbildungstagung des Kollegiums für Hausarztmedizin, 22.–23.06.2023.
2. Purper-Ouakil D, et al.: Neurobiology of attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Res 2011 69:69R–76R. 10.1203/PDR.0b013e318212b40f
3. Adler LA, Kessler R, Spencer T: Adult Self Report Scale, ASRS-V1.1 Screener. New York: World Health Organization, 2003.
4. Arzneimittelinformation, www.swissmedicinfo.ch, (dernière consultation 10.07.2023)
5. Tableau de dosage et d’équivalence des préparations à base de méthylphénidate, www.praxis-suchtmedizin.ch/images/stories/medikamente/20201216_DE_
   Methylphenidat_Aequivalenztabelle.pdf, (dernière consultation 10.07.2023).

InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023 ; 21(5) : 40-41 (publié le 22.10.23, ahead of print)