Los síntomas del TDAH varían en función de la edad y la etapa de desarrollo. Los psicoestimulantes disponibles hoy en día para el tratamiento del trastorno se caracterizan por una gran eficacia y son generalmente bien tolerados. Además, las medidas relacionadas con el estilo de vida también deben incluirse en el concepto de tratamiento. Esto incluye, en particular, el aprendizaje de técnicas para una mejor estructuración de la vida cotidiana, que debe adaptarse al grupo de edad, así como a otras características del paciente y del entorno. Un breve recordatorio sobre el diagnóstico y el tratamiento del TDAH.
Típicamente, el TDAH se manifiesta en problemas de concentración, mayor distracción, olvidos y dificultad para seguir conversaciones. Pero incluso si los niños sufren repetidamente lesiones leves, esto podría ser un indicio de la presencia de TDAH – la torpeza motora se asocia a menudo con el TDAH – explicó la Dra. med. Eveline Breidenstein, médico y miembro de la junta directiva de la Sociedad Suiza de TDAH [1]. En los pacientes adultos, los patrones de interacción impulsiva o los accidentes por exceso de velocidad pueden estar relacionados con una falta de control de los impulsos relacionada con el TDAH. Además, el TDAH en adultos suele ir acompañado de hiperreactividad emocional, cambios de humor y rupturas sentimentales. La ponente atiende en su consulta a muchos enfermos de TDAH [1]. Son pacientes estresantes, dice, ya que a menudo olvidan las citas, llegan tarde y a veces no pagan sus facturas a tiempo. Además, suelen pasar de la centésima a la milésima durante la consulta. Además, existe un mayor riesgo de abuso de drogas.
| TDAH y trastornos del espectro autista: a menudo asociados Alrededor del 40% de los afectados por el TDAH presentan síntomas de autismo y cerca del 50% de las personas con trastornos del espectro autista padecen TDAH. Los loci génicos que causan ambos están próximos entre sí, explicó el Dr. Breidenstein. La hipersensibilidad que suelen presentar los pacientes con TDAH se manifiesta en la vida cotidiana, por ejemplo, cuando una fuente de luz normal se percibe como una iluminación brillante y un cierre de velcro hace daño a los oídos, explicó el ponente. Los afectados por el TDAH se distraen fácilmente con estímulos internos y externos. Por ejemplo, si alguien está hablando en el pasillo, la atención está allí y no en la sala de consulta. “Son muy distraíbles y a veces difíciles de alcanzar”, dice el Dr. Breidenstein. Incluso pequeños cambios en el entorno pueden proporcionar alivio, por ejemplo correr las cortinas o cerrar las ventanas. |
| según [1] |
Niños con TDAH: retraso en el desarrollo cerebral
Sabemos por estudios de imagen funcional que la transmisión sináptica en las redes fronto-estriato-parieto-cerebelosas está reducida en el TDAH [1,2] (recuadro). Los factores genéticos desempeñan un papel importante en la etiopatogenia del TDAH. Se trata de un trastorno determinado poligenéticamente. La herencia es responsable de alrededor del 60-90%, pero también hay factores ambientales que desencadenan el trastorno, explicó el Dr. Breidenstein [1]. Por ejemplo, los padres de niños con TDAH también suelen tener dificultades ellos mismos para estructurar su vida cotidiana y su comportamiento. Es importante saber que el desarrollo cerebral de los niños puede retrasarse hasta cinco años. Esto significa que existe un desfase entre la edad cronológica y la edad de desarrollo. Educando a los padres al respecto, se quita mucha presión al sistema. Los niños con TDAH a veces funcionan como niños de segundo curso en 5º y los adolescentes con TDAH no son adultos a los 18 años, sino quizá no hasta los 25, dijo. Aunque los pacientes pediátricos sean derivados a psiquiatras, el pediatra/médico de familia sigue siendo un especialista importante para los afectados por el TDAH, también porque las plazas de terapia con psiquiatras de niños y adolescentes son escasas hoy en día, según el ponente [1]. En el caso de los adolescentes, también es importante considerar las implicaciones del TDAH en la educación, por ejemplo en términos de entorno y técnicas de aprendizaje. En general, merece la pena crear una red de atención al TDAH.
Adultos con síntomas de TDAH: ¿se pasó por alto el diagnóstico en la infancia?
Existen estudios científicos que demuestran que la mayoría de los adultos con TDAH nunca fueron diagnosticados en la infancia y la adolescencia. Si existe tal sospecha en pacientes adultos, puede ser útil un cribado basado en un cuestionario. “La prueba de detección de la OMS es muy rápida”, afirma el Dr. Breidenstein [1]. La prueba de cribado con escala de autoinforme para adultos (ASRS-V1.1) contiene 18 ítems y se utiliza para evaluar los principales síntomas del TDAH utilizando los 18 criterios del DSM-IV [3]. Las dos subescalas déficit de atención e hiperactividad/impulsividad pueden formarse a partir de 9 ítems cada una, así como una escala total a partir de los 18 ítems.
La impulsividad es menos perceptible directamente en los adultos que padecen TDAH que en los niños, pero puede llegar a ser perceptible indirectamente. Por ejemplo, hay que pensar en el TDAH cuando las mujeres de unos 30 años acuden a la consulta con síntomas de depresión por agotamiento. “Las mujeres con TDAH suelen pasar desapercibidas”, señaló la ponente, explicando que a menudo son menos hiperactivas y han desarrollado estrategias compensatorias [1]. Estas estrategias pueden consistir, por ejemplo, en desarrollar una “economía de papel”. Si tiene hijos, es esposa y tiene que funcionar en el trabajo, con el tiempo puede llegar a ser demasiado. “En algún momento, la fuerza ya no es suficiente y se agotan”, informó el Dr. Breidenstein [1]. Pero también hay hombres adultos con un diagnóstico de TDAH no detectado. A menudo, son los que tienen dificultades en la escuela, pero más tarde llegan a graduarse en la universidad. Esto podría explicarse en parte por el hecho de que, a diferencia de las asignaturas escolares, desarrollaron un gran interés por un campo de estudio concreto y pudieron así concentrarse mejor.
Aclarar las comorbilidades somáticas y los posibles diagnósticos diferenciales
“No todo es psicológico”, afirma el ponente [1]. Aconseja que se evalúe el estado de hierro de los pacientes con TDAH. El hierro es necesario para la síntesis de la dopamina. Para los adultos, un objetivo de ferritina de 50 ng/ml y para los niños en torno a 35-40 ng/ml es lo ideal. También debe prestarse atención a posibles disfunciones hormonales, por ejemplo, el estrógeno interviene en el efecto de la dopamina en el cerebro, lo que podría explicar las dificultades de concentración en las mujeres tras la menopausia. También debe aclararse si existe un síndrome de apnea del sueño.
El hecho de que los afectados por el TDAH tengan más problemas somáticos en comparación con la población general se debe, entre otras cosas, a que comen con menos cuidado o consumen nicotina, alcohol y cannabis como una especie de automedicación. Además de los problemas de adicción, los problemas dentales también son muy comunes. Esto último también podría tener que ver con el olvido o el miedo de los pacientes a las citas con el dentista. La atención del médico de cabecera consiste en identificar los riesgos, reconocer y abordar la autoexageración. Los enfermos de TDAH suelen ser “buscadores de sensaciones”, buscan el chute de dopamina, por ejemplo en el contexto de los deportes de alto riesgo. Pero también son más frecuentes los embarazos no deseados y las infecciones sexuales. Los médicos de cabecera deben ofrecer autoayuda en cuanto a la estructuración de la vida cotidiana y el comportamiento. “Ponga en red a la gente para que pueda recibir apoyo”, apeló el Dr. Breidenstein [1]. Es posible que existan redes en el lugar de residencia que puedan ofrecerle alivio, como Spitex o guarderías externas. Si es necesario, también se puede consultar a terapia ocupacional; en determinadas condiciones, puede estar cubierta por el seguro básico.
Estimulantes: Ritalin & Co.
El metilfenidato y la dexanfetamina son los estimulantes clásicos para el TDAH. Se trata de fármacos muy eficaces que apenas interactúan entre sí y cuyos efectos secundarios son manejables, explicó el experto [1]. Si se desarrolla un tic, puede interrumpirse temporalmente la medicación. El síndrome de la serotonina es muy poco frecuente en la vida cotidiana. En los adultos, deben tenerse en cuenta los posibles efectos sobre la tensión arterial y el pulso (efecto noradrenérgico). En caso de sobredosis, pueden manifestarse síntomas depresivos – esto puede contrarrestarse con una reducción de la dosis. Existen varios preparados de metilfenidato (MPH) disponibles en Suiza [4] (Tab. 1). El de acción corta, es decir, el MPH no retardado (Ritalin®, Medikinet®), es eficaz durante 3-4 horas; hay que recargar por la tarde. La ventaja es que la supresión del apetito que se produce como efecto secundario al mediodía es algo menor. Medikinet® MR o Ritalin® LA y Focalin® son moderadamente eficaces. El efecto dura unas siete horas. Con Concerta®, la duración de la acción es de unas diez horas [4]. Según el ponente, la farmacocinética y la dinámica también varían de un individuo a otro [1].
Literatura:
- “Buscar diagnósticos de TDAH y encontrar tratamientos adecuados – diagnóstico, medicación y tratamiento del TDAH en la medicina de familia”, Dra. med. Eveline Breidenstein, conferencia de formación avanzada del Colegio de Medicina de Familia, 22-23.06.2023.
- Purper-Ouakil D, et al: Neurobiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Pediatr Res 2011 69:69R-76R. 10.1203/PDR.0b013e318212b40f.
- Adler LA, Kessler R, Spencer T: Escala de autoinforme de adultos, ASRS-V1.1 Screener. Nueva York: Organización Mundial de la Salud, 2003.
- Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acceso 10.07.2023)
- Dosificación y tabla de equivalencias de los preparados de metilfenidato, www.praxis-suchtmedizin.ch/images/stories/medikamente/20201216_DE_
Methylphenidat_Aequivalenztabelle.pdf, (última consulta 10.07.2023).
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2023; 21(5): 40-41 (publicado el 22.10.23, antes de impresión)
