L’anticoagulation présente de nombreux défis, a fortiori lorsque les patients appartiennent à un groupe à haut risque. En effet, la combinaison de différentes préparations peut comporter des risques, tout comme les maladies comorbides. Les connaissances actuelles, les recommandations de lignes directrices et les approches pratiques d’une population de patients vulnérables sont résumées.
Les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire ont besoin d’une protection particulière en raison de la menace d’accident vasculaire cérébral, comme l’a expliqué le professeur Uwe Zeymer, Ludwigshafen (D). Après l’implantation d’un stent, les lignes directrices de l’ESC 2017 recommandaient encore une trithérapie. Seuls les patients présentant un risque hémorragique très élevé doivent avoir recours à un traitement double avec un antiagrégant plaquettaire oral. En principe, les questions qui se posent chez un patient porteur d’un stent et souffrant de fibrillation auriculaire sont les suivantes : quel est le meilleur anticoagulant, quel inhibiteur de P2Y12 faut-il utiliser et faut-il un ASA ? En ce qui concerne l’anticoagulation, il a été démontré entre-temps que la double inhibition des plaquettes par l’ASA et le clopidogrel n’est pas aussi efficace que la warfarine seule.
Inversement, cela signifie que le traitement après stent ne suffit pas et qu’il faut recourir à l’anticoagulation. Celle-ci doit se faire de préférence avec un NOAK, comme l’a montré une méta-analyse. Par rapport aux antagonistes de la vitamine K (AVK), le traitement par NOAK en combinaison avec l’inhibition des plaquettes avec, par exemple, le rivaroxaban, entraîne nettement moins de saignements cliniquement significatifs. La réduction du taux de saignement a également été confirmée lors de l’utilisation de l’apixaban. En conséquence, on peut s’attendre à une réduction cohérente du taux de saignement avec les NOAks par rapport aux AVK, à la fois sans et avec inhibition des plaquettes, conclut l’expert.
Administration d’aspirine : quand et combien faut-il en donner ?
Aucune étude clinique n’a été réalisée sur l’utilisation des inhibiteurs de P2Y12. Les données d’observation suggèrent que les taux de saignement sont plus élevés avec le ticagrelor et le prasugrel qu’avec le clopidogrel. Par conséquent, le clopidogrel doit être utilisé comme standard dans le cadre d’un traitement combiné. Les deux autres produits ne doivent être utilisés que dans des cas exceptionnels, comme une thrombose de stent sous clopidogrel.
Cependant, l’équilibre le plus difficile à trouver concerne l’utilisation de l’aspirine. Celui-ci est-il vraiment nécessaire et, si oui, pour combien de temps ? Des études ont démontré qu’une double association d’un NOAK et d’un inhibiteur de P2Y12 permettait de réduire les saignements par rapport à une trithérapie d’AVK sans compromettre la sécurité en termes d’événements ischémiques. Seuls les 30 premiers Des thromboses d’endoprothèses ou autres peuvent se produire sporadiquement au cours des deux premiers jours. Pour les patients à haut risque, on pourrait donc envisager de combler cette période avec de l’aspirine, selon l’expert. Ensuite, il n’y a plus de preuve d’un risque accru. Actuellement, il est donc recommandé de n’utiliser l’ASA qu’en péri-intervention ou sur une période d’un mois chez les patients à haut risque de thrombose de stent. En cas de SCA sans stent et un an après un ECA, la seule anticoagulation orale est généralement suffisante.
Veiller à une protection suffisante du patient en cas de diabète
Le diabète est un facteur de risque établi chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Toutefois, la durée de la maladie comorbide joue également un rôle décisif. Plus le diabète est ancien, plus le risque de thromboembolie est élevé. En effet, les hyperglycémies ont notamment un impact sur la fonction vasculaire, les lipides et la coagulation – c’est-à-dire à la fois sur les composantes macrovasculaires et microvasculaires, a expliqué le professeur Matthias Antz, Braunschweig (D). Les patients diabétiques ont un risque accru de 16,5% en termes de décès cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde non fatal et d’accident vasculaire cérébral non fatal, contre 13,1% pour les patients non diabétiques. La mortalité est également plus élevée, avec 14,3% vs 9,9. Comme jusqu’à 40% des patients atteints de fibrillation auriculaire présentent également un diabète, ce risque ne doit pas être négligé. Ces patients doivent donc recevoir un traitement anticoagulant intensif. Les études sur les NOAK ont montré que la sécurité en matière d’hémorragies graves était également assurée chez les patients diabétiques, raison pour laquelle ils devraient également être utilisés de préférence chez cette clientèle, a résumé l’expert.
Congrès : Journées de cardiologie de la DGK 2021
Source : “Anticoagulation chez les patients à risque cArdioVasculaire nécessitant une protection”, 01.10.2021
CARDIOVASC 2021 ; 20(4) : 26 (publié le 1.12.21, ahead of print)
