Helicobacter pylori – quoi de neuf dans la pratique ?

Quarante ans se sont écoulés depuis la publication phare de Warren et Marshall sur l’importance d’Helicobacter pylori comme facteur déclenchant de la gastrite. Au cours de cette période, la compréhension des liens entre l’infection de la muqueuse gastrique par H. pylori et les maladies inflammatoires et malignes de l’estomac ainsi que les maladies extragastriques n’a cessé de croître. En 2022, la quatrième version du guide S2k “Helicobacter pylori et maladie ulcéreuse gastroduodénale” de la Société allemande des maladies digestives et métaboliques a été publiée. Les nouveautés les plus pertinentes sont résumées ici de manière brève, concise et applicable en clinique.

Quarante ans se sont écoulés depuis la publication phare de Warren et Marshall sur l’importance d’Helicobacter pylori comme facteur déclenchant de la gastrite. Au cours de cette période, la compréhension des liens entre l’infection de la muqueuse gastrique par H. pylori et les maladies inflammatoires et malignes de l’estomac ainsi que les maladies extragastriques n’a cessé de croître. Les indications de test et les modalités de traitement d’éradication ont été continuellement développées. Parallèlement, les connaissances actuelles ont été résumées dans des lignes directrices destinées aux médecins cliniciens. En 2022, la quatrième version du guide S2k “Helicobacter pylori et maladie ulcéreuse gastroduodénale” de la Société allemande des maladies digestives et métaboliques a été publiée [1]. Cet article a pour but de résumer les nouveautés les plus pertinentes de manière brève, concise et cliniquement applicable.

Développement historique

En 1906, le pathologiste W. Krienitz de Halberstadt avait déjà décrit des spirochètes dans l’estomac de patients atteints de carcinome gastrique. Pourtant, jusque dans les années 1980, la maladie ulcéreuse peptique était considérée comme une maladie uniquement due à l’acide (no acid, no ulcer, Schwarz 1910) et les bactéries découvertes dans l’estomac par d’autres pathologistes au cours des décennies suivantes étaient considérées comme des contaminants. Enfin, Warren et Marshall sont parvenus à cultiver H. pylori en 1982 et, en s’auto-expérimentant, ils ont pu par la suite démontrer le rôle de cette bactérie dans le développement de la gastrite en satisfaisant aux postulats de Koch. Enfin, dans les années 1990, les premières études ont démontré la guérison de la maladie ulcéreuse duodénale par un traitement d’éradication. En 1993, il a été démontré que le traitement d’éradication pouvait également guérir les lymphomes du MALT. En 1994, l’OMS a classé pour la première fois H. pylori dans la classe I des agents cancérigènes sur la base de données expérimentales et épidémiologiques cliniques. En 2004, une étude clinique randomisée a démontré pour la première fois l’effet positif du traitement d’éradication sur la prévention du cancer de l’estomac. Enfin, la conférence de consensus de Kyoto de 2015 a marqué un nouveau changement de paradigme [2]. Depuis lors, l’infection de la muqueuse gastrique par H. pylori est considérée comme une maladie infectieuse même si les personnes infectées ne présentent aucun symptôme ou complication de l’infection (Fig. 1). Cela implique l’indication d’un traitement d’éradication en cas de détection de l’agent pathogène. Par conséquent, l’indication d’un traitement d’éradication devrait toujours être posée avant de rechercher la présence d’une infection à H. pylori. Bien que la prévalence de H. pylori varie de manière significative à l’échelle mondiale et diminue de manière significative dans les pays industrialisés, 30 à 40% de la population est infectée en Europe centrale et près de la moitié de la population mondiale. Environ 80% des personnes infectées restent asymptomatiques, bien que toutes les personnes infectées développent une gastrite avec un potentiel de développement de complications [3].

Facteurs de risque pour la maladie ulcéreuse

L’infection de l’estomac par H. pylori et la prise d’AAS ou d’AINS non sélectifs (ns) sont les principaux facteurs de risque d’ulcère ventriculaire ou duodénal [4]. En cas d’ulcère peptique ventriculaire ou duodénal, la présence d’une infection à H. pylori doit donc être recherchée. Le traitement d’éradication est supérieur aux autres traitements médicamenteux des ulcères duodénaux H.-pylori positifs. De même, il prévient efficacement les récidives d’ulcères gastriques et duodénaux [5]. En outre, il existe d’autres facteurs de risque non-H. pylori pour le développement d’ulcères gastroduodénaux ou de leurs complications. Les facteurs de risque établis pour le développement d’ulcères gastro-duodénaux sont un âge supérieur à 60 ans, des antécédents d’ulcères, la prise d’AINS ou d’ASA, ainsi que des maladies associées graves, un stress psychosocial important et le tabagisme. En outre, la prise d’ISRS, de P_2Y12-Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, les stéroïdes systémiques et les anticoagulants (DOAK, AVK, héparines, inhibiteurs sélectifs du facteur X) ainsi que les maladies graves concomitantes sont des facteurs de risque de complications ulcéreuses. La ligne directrice actualisée recommande, en présence d’une maladie ulcéreuse, de rechercher d’autres causes rares d’ulcère gastro-duodénal, à condition qu’il n’y ait pas d’infection à H. pylori ou de traitement par AAS et/ou AINS. Dans ce contexte, le diagnostic différentiel des autres causes possibles de l’apparition d’ulcères gastroduodénaux est large et comprend, outre les maladies inflammatoires (par ex. gastroentérite éosinophile, maladie de Crohn, maladie de Behçet), d’autres infections (par ex. CMV, HSV, mycobactéries, Treponema pallidum), l’ischémie ou la nécrose (par ex. après des thérapies transartérielles telles que la chimio-embolisation ou la radio-embolisation) d’autres médicaments présentant un risque accru (par ex. bisphosphonates, chimiothérapie, spironolactone), des tumeurs neuroendocrines (par ex. gastrinome), une obstruction, des états postopératoires, des maladies graves (par ex. SDRA ou choc) ou une infiltration tumorale, par ex. par un carcinome pancréatique.

Autres indications de diagnostic et de traitement

En raison du risque accru de survenue d’une maladie ulcéreuse, la ligne directrice actualisée confirme la recommandation de rechercher la présence d’une infection à H. pylori avant de planifier une médication continue par ASA ou AINS ns en présence d’autres facteurs de risque. Une nouvelle recommandation a été ajoutée : la recherche d’une infection à H. pylori dans le cadre de l’évaluation des symptômes dyspeptiques. Elle peut être effectuée de manière non invasive chez les patients de moins de 50 ans qui ne présentent pas de symptômes d’alarme tels qu’une perte de poids, une dysphagie ou des signes de saignement. En effet, l’élimination de l’infection à H. pylori chez les patients présentant des symptômes dyspeptiques de longue durée et des résultats endoscopiques négatifs entraîne une amélioration durable des symptômes dans jusqu’à 10% des cas. Toutefois, chez les patients de plus de 50 ans ou en présence de symptômes d’alarme, l’œsophagogastroduodénoscopie est indiquée pour exclure une dyspepsie organique, en particulier un cancer [6].

De même, une nouvelle recommandation a été ajoutée concernant la recherche d’H. pylori chez les patients sous traitement continu par IPP ou en cours de traitement. En effet, des modifications atrophiques de la muqueuse du corps de l’estomac et une gastrite à H. pylori dominante peuvent se développer sous traitement continu par IPP. Chez les patients H.-pylori positifs, on a observé une progression accrue des modifications inflammatoires préexistantes sous traitement continu par IPP. De plus, les effets synergiques du traitement par IPP et de l’infection par H. pylori entraînent une augmentation de la présence de germes non-H. pylori dans la muqueuse gastrique. Il est postulé que ces facteurs augmentent le risque d’apparition de carcinomes gastriques. Les indications actuelles, conformes aux lignes directrices, pour le dépistage de H. pylori sont résumées dans le tableau 1.

L’infection de la muqueuse gastrique par H. pylori est le facteur de risque le plus important pour le développement d’un carcinome gastrique et est à l’origine de plus d’un tiers des tumeurs malignes liées à l’infection. Environ 90% des cancers gastriques non cardiaques sont associés à une infection par H. pylori [7]. Dans ce contexte, les carcinomes gastriques se développent par un processus en plusieurs étapes qui progresse de la gastrite induite par H. pylori au carcinome en passant par la gastrite atrophique multifocale, la métaplasie intestinale et enfin la dysplasie (cascade de Correa). Les directives internationales recommandent donc une surveillance endoscopique des patients présentant des lésions à risque (MAPS Guidelines [8]). Cependant, une stratégie de dépistage et de traitement n’est rentable que dans les régions du monde où la prévalence de H. pylori est élevée et où l’incidence du cancer gastrique est intermédiaire ou élevée [9]. Ces conditions ne s’appliquent pas à l’Europe centrale. Néanmoins, il existe ici aussi des populations à risque pour lesquelles le dépistage d’une infection à H. pylori est indiqué. Récemment, une étude clinique prospective randomisée incluant des parents au premier degré de patients atteints de cancer de l’estomac a confirmé qu’un traitement d’éradication réussi réduisait le risque de cancer de l’estomac de 73%. [10]. Le traitement d’éradication est tout aussi efficace dans la prévention des carcinomes métachrones chez les patients qui ont été traités de manière curative par résection partielle de l’estomac ou par des procédures endoscopiques pour un carcinome gastrique dans le passé. Un traitement d’éradication réussi réduit de 50% le risque de cancer gastrique métachrone dans un essai clinique prospectif randomisé récent [11]. Une nouvelle recommandation a donc été incluse dans la mise à jour de la directive : le dépistage de H. pylori chez toutes les personnes présentant un risque accru de cancer de l’estomac doit être proposé en premier lieu par endoscopie-biopsie à partir de l’âge de 40 ans environ. Cette stratégie de dépistage et de traitement vise à inclure dans la population à risque les parents au premier degré de patients atteints de cancer gastrique, les personnes nées et/ou ayant grandi dans des zones à forte prévalence d’H. pylori et à forte incidence de cancer gastrique (Asie, Europe de l’Est, Amérique centrale et du Sud), les patients atteints de gastrite atrophique avancée avec ou sans métaplasie intestinale et les patients ayant déjà subi une néoplasie gastrique.

Comment diagnostiquer ?

Il existe des tests invasifs (histologie, test rapide à l’uréase, culture, PCR) et non invasifs (test à l’uréase) pour détecter la présence d’une infection à H. pylori.^{13C uréase}, détection d’antigènes dans les selles, anticorps IgG dans le sérum). Aucune méthode n’est absolument précise en soi et le risque de faux positifs augmente avec la baisse de la prévalence de l’infection à H. pylori dans les pays industrialisés. (tableau 2). Les lignes directrices précédentes exigeaient donc la détection d’une infection à H. pylori par deux tests. Les lignes directrices mises à jour définissent désormais des situations particulières qui rendent un second test positif inutile. La détection histologique de H. pylori en combinaison avec une gastrite chronique active est spécifique à près de 100%. De même, en raison de la forte prévalence de H. pylori en présence d’un ulcère duodénal, un résultat de test positif est déjà suffisant pour diagnostiquer une infection à H. pylori. Une culture H.-pylori positive à partir de biopsies gastriques est en soi spécifique à 100% et suffit à poser l’indication d’un traitement d’éradication. Il est cependant important de connaître les limites des méthodes de test. Par exemple, le test sérologique pour les anticorps IgG contre H. pylori ne peut pas faire la différence entre une infection active et une infection existante et n’a donc de valeur que dans des situations cliniques exceptionnelles. De même, les conditions qui entraînent une diminution de la densité bactérienne (par exemple, le traitement par IPP, la prise d’antibiotiques actifs contre H. pylori, l’atrophie de la muqueuse, l’hypochlorhydrie et l’hémorragie digestive haute aiguë) réduisent la sensibilité du test. Pour un diagnostic fiable de H. pylori, il est donc recommandé de respecter un intervalle de deux semaines entre le traitement par IPP et le test, ainsi qu’un intervalle de quatre semaines entre le test et un traitement d’éradication ou un autre traitement antibiotique.

Comment traiter ?

Depuis les années 1990, la trithérapie par IPP, d’abord de sept jours, puis de 14 jours depuis 2010, a été considérée comme le traitement standard établi pour l’éradication de H. pylori. La résistance croissante aux antibiotiques utilisés dans les trithérapies, en particulier la clarithromycine, le métronidazole et les quinolones, a déjà eu un impact sur les recommandations thérapeutiques dans la dernière ligne directrice. On y supposait une connaissance du taux de résistance local à la clarithromycine comme strate pour le choix du traitement d’éradication de première ligne. L’augmentation continue des taux de résistance et le manque de données cliniques sur la résistance locale ont entraîné un changement important dans les recommandations thérapeutiques de la directive actualisée. Ainsi, la quadrithérapie contenant du bismuth est désormais recommandée pendant au moins dix jours comme traitement empirique de première ligne. Au plus tard à partir de la deuxième ligne, un traitement d’éradication contrôlé par la susceptibilité doit être mis en place, ce qui implique un test de résistance. (Fig. 2). La mise à jour des lignes directrices met désormais l’accent sur l’exclusion biopsique certaine d’un carcinome gastrique en présence d’un ulcère ventriculaire par un contrôle endoscopique de la cicatrisation après 6 à 8 semaines. De même, la ligne directrice renforce la recommandation de contrôle du succès de l’éradication, qui peut être effectué par un ^{test respiratoire à l’urée 13C}ou par un test d’antigène fécal, à moins qu’il n’y ait une indication d’EOD de contrôle.

Prévention de la maladie ulcéreuse par le traitement IPP en cas de constellations à risque

Dans des situations cliniques sélectionnées, un traitement continu par IPP est indiqué pour prévenir la survenue d’ulcères ou de complications ulcéreuses. La ligne directrice actualisée concrétise désormais ces recommandations (tableau 3). Dans ce contexte, l’évaluation individuelle du risque pour chaque patient en fonction de son profil de risque est essentielle. Même si un âge supérieur à 60 ans est un facteur de risque avéré, il ne constitue pas en soi une indication suffisante pour une prophylaxie par IPP. Au contraire, d’autres facteurs doivent être ajoutés pour la justifier. Une recommandation théorique pour une prophylaxie par IPP est faite pour les patients qui ont déjà eu une complication d’ulcère sous AINS, ASA, inhibiteur de _P2Y12 ou autre anticoagulation. De même, en présence d’autres facteurs de risque, une prophylaxie par IPP doit être mise en place chez les patients sous traitement continu par AINS. Les patients qui prennent deux substances anticoagulantes doivent être traités par un IPP à titre préventif. Des recommandations moins fortes sont formulées pour d’autres constellations de risques. Il s’agit notamment du traitement permanent par un coxib en présence de facteurs de risque cliniques, du traitement permanent par un ASA, un inhibiteur de la _P2Y12, un NOAK ou un antagoniste de la vitamine K en présence d’autres facteurs de risque, de la prise permanente d’un ISRS après une complication d’ulcère ou en co-médication avec un AINS, un coxib, un ASA ou un inhibiteur de la _P2Y12. De même, les patients qui ont souffert d’un ulcère compliqué sous traitement par stéroïde systémique et qui doivent poursuivre ce traitement doivent recevoir un IPP à titre préventif. Pour les patients en soins intensifs, un traitement prophylactique par IPP doit être administré si une ventilation invasive est pratiquée pendant plus de 48 heures ou si au moins deux autres facteurs de risque sont présents (séjour > une semaine, sepsis, SDRA, insuffisance hépatique ou rénale, polytraumatisme, brûlure, traitement par stéroïdes à haute dose).

Résumé

Les directives allemandes actualisées sur l’infection à H. pylori et la maladie ulcéreuse s’alignent sur les directives internationales et considèrent désormais l’infection de la muqueuse gastrique par H. pylori comme une maladie infectieuse, même en l’absence de symptômes ou de complications. [2,12]. Il s’agit là d’un changement de paradigme décisif. La détection d’une infection à H. pylori implique une indication de traitement. Il n’existe formellement aucune contre-indication au traitement. L’absence de conviction quant à la nécessité d’un traitement d’éradication doit désormais être évaluée avant le diagnostic. En plus d’une stratégie de dépistage et de traitement visant à prévenir le cancer gastrique chez les patients présentant un risque accru de développer un tel cancer, une recommandation ferme de dépistage de H. pylori est faite pour certains groupes de patients afin de prévenir un ulcère ou une complication d’ulcère. De même, les maladies extragastriques telles que le purpura thrombocytopénique idiopathique ou l’anémie ferriprive inexpliquée indiquent un dépistage de H. pylori.

En raison de l’augmentation des taux de résistance aux groupes d’antibiotiques utilisés dans le cadre du traitement d’éradication et de l’insuffisance des données épidémiologiques globales sur la situation locale en matière de résistance, la directive souligne la nécessité d’un traitement contrôlé par la susceptibilité au plus tard à partir de la deuxième ligne. Reconnaissant le taux élevé de résistance à la clarithromycine, le traitement de première ligne devrait être une quadrithérapie à base de bismuth pendant au moins dix jours. Indépendamment de l’infection à H. pylori, des groupes de patients sélectionnés bénéficient d’un traitement prophylactique par IPP pour prévenir les ulcères ou les complications ulcéreuses. Dans ce cas, l’évaluation individuelle du profil de risque de chaque patient reste essentielle.

Messages Take-Home

• L’infection de l’estomac par Helicobacter pylori est une maladie infectieuse, même sans symptômes ni complications.
• La détection de l’infection indique un traitement d’éradication.
• Pour les patients présentant un risque accru de cancer de l’estomac, il est conseillé d’utiliser des médicaments à base de plantes.
  une stratégie de dépistage et de traitement peut être proposée.
• Un traitement d’éradication empirique doit être administré en première ligne avec des
  quadrithérapie à base de bismuth.
• Ce n’est que dans certaines situations à risque qu’un traitement prophylactique par IPP est recommandé.
  Thérapie utile pour prévenir la maladie ulcéreuse.

Littérature :

1. Aktualisierte S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) 2022. AWMF-Registernummer: 021–001. Z Gastroenterol 2023; 61(5): 544–606.
2. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al.: Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015; 64(9): 1353–1367.
3. Malfertheiner P, Camargo MC, El-Omar E, et al.: Helicobacter pylori infection. Nat Rev Dis Primers 2023; 9(1): 19.
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GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2023; 1(1): 6–10