La concentration de calprotectine et le score PUCAI indiquent la voie à suivre

La prévalence des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), telles que la maladie de Crohn (MC) et la colite ulcéreuse (CU), augmente également depuis quelques années.
dans les groupes d’âge des enfants et des adolescents. Le bon diagnostic
peut s’avérer difficile et nécessite une synthèse des différents résultats. En principe, les recommandations thérapeutiques sont les mêmes que pour les adultes, mais le traitement doit être adapté aux spécificités de l’organisme en pleine croissance. En cas de MC, une thérapie nutritionnelle est notamment recommandée.

“La maladie de Crohn et la colite ulcéreuse sont des maladies complexes”, explique le professeur Rainer Ganschow, directeur du centre de pédiatrie de l’hôpital universitaire de Bonn [1]. Outre les symptômes gastro-intestinaux tels que les douleurs abdominales, la diarrhée et les saignements rectaux, la maladie de Crohn (MC) et la colite ulcéreuse (CU) sont également associées à une perte de poids et à un retard de croissance. On observe une augmentation du nombre de cas chez les enfants, en particulier dans les régions occidentales hautement industrialisées. Environ un cinquième des cas de CED surviennent dès l’enfance et l’adolescence, avec un pic d’âge entre 10 et 15 ans [2]. La cause de cette augmentation n’est pas claire, l’étiologie de ces maladies semble être multifactorielle. Outre la prédisposition génétique, les facteurs immunologiques, l’environnement, ainsi que l’alimentation et le microbiome intestinal jouent un rôle. Alors qu’une thérapie nutritionnelle basée sur une alimentation entérale exclusive s’est avérée très efficace pour la MC, il n’existe aucune intervention diététique testée pour le traitement de la CU.

Le diagnostic est une affaire délicate

La MC serait la maladie la plus grave, mais aussi la plus fréquente ; dans seulement 1/3 des cas de MCE, il s’agit d’une CU. Dans le cas de la MC en particulier, il existe une grande variabilité interindividuelle pendant l’enfance et l’adolescence. Il n’est pas rare que les symptômes apparaissent de manière insidieuse et qu’ils puissent être confondus avec des plaintes non spécifiques ou fonctionnelles en raison de leur intensité et de leur sévérité variables [3,4]. “En comparaison, la colite ulcéreuse est relativement facile à diagnostiquer cliniquement et par endoscopie”, a rapporté le professeur Ganschow [1]. Contrairement à la MC, la CU affecte exclusivement le gros intestin et les diarrhées chroniques sanglantes sont le symptôme prédominant. Une jeune fille née en 2010 souffrait depuis longtemps de troubles gastro-intestinaux non spécifiques tels que des douleurs abdominales et des nausées. Une première échographie a été réalisée en 2020, mais ce n’est qu’en août 2023 qu’une autre échographie, combinée à des taux élevés d’inflammation fécale (calprotectine, lactoferrine), a permis de diagnostiquer la CED. Entre-temps, certains symptômes avaient été traités et diverses autres investigations avaient été menées. Le spectre des diagnostics différentiels est relativement large, en particulier chez l’enfant et l’adolescent.

Exclure la maladie cœliaque, les déficits immunitaires et autres DD

La culture de bactéries à partir d’échantillons de selles permet d’exclure les germes (E. coli, Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella) qui s’installent dans l’intestin [5]. Les paramètres d’inflammation fécale sont très utiles, car ils ont un pouvoir prédictif négatif élevé, a souligné le professeur Ganschow [1]. Il s’agit notamment d’un critère de différenciation important entre les CED et les maladies non inflammatoires telles que le côlon irritable. Si la calprotectine est dans la norme, il est très probable qu’une CED soit exclue. La calprotectine dans les selles (encadré) est produite en tant que marqueur d’inflammation, mais aussi en cas d’infection intestinale, de maladie cœliaque, de présence d’allergies alimentaires et d’immunodéficience. Ces maladies doivent être exclues par des examens complémentaires [5].

Calprotectine dans les selles
La calprotectine est une protéine de la famille des protéines S100 liant le calcium, que l’on trouve dans les cellules du système immunitaire (par ex. les granulocytes, les monocytes/macrophages et les cellules dendritiques). La concentration de calprotectine est en corrélation avec le nombre de granulocytes migrants dans la lumière intestinale et reflète bien l’étendue de l’inflammation muqueuse. Contrairement à la CRP et aux protéines de phase aiguë (BSR), qui reflètent une inflammation systémique et sont principalement produites dans le foie et le sang respectivement, la calprotectine est principalement libérée par les cellules sur le site de l’inflammation et diffuse de là dans la circulation sanguine en raison de son faible poids moléculaire. Par conséquent, la calprotectine reflète mieux l’inflammation de la muqueuse intestinale que la CRP.

vers [5,9]

La vitesse de sédimentation (BSG) est un autre paramètre significatif, a expliqué le professeur Ganschow [1]. Si elle est normale, cela ne signifie pas qu’il s’agit d’une CED, comme il l’a constaté au cours de nombreuses années d’expérience. Le score PUCAI, qui prend en compte les douleurs abdominales, les saignements rectaux, la consistance des selles, la fréquence des selles, les selles nocturnes et la diminution de l’activité physique, est une référence. Un score supérieur à 65 points indique une poussée sévère [6].

Si une CED est suspectée chez les enfants et les adolescents, une coloscopie avec prélèvement simultané d’échantillons de tissus est indiquée. Dans certains cas, l’endoscopie capsulaire peut également être utile chez les enfants et les adolescents, explique le conférencier, ajoutant qu’une échographie est également très instructive, car on voit par exemple très tôt des épaississements de la paroi intestinale dans l’iléon terminal, ce qui indique la présence d’une MC [1]. En outre, l’intestin grêle doit être visualisé à l’aide de techniques d’imagerie – une entéroclyse par RM ou une entérographie par RM est recommandée.

Traitement précoce et intensif

Si une inflammation a été détectée, un traitement médicamenteux adapté à la sévérité de la poussée est indiqué. Selon le professeur Ganschow, l’objectif du traitement doit toujours être une rémission complète [1]. Les médicaments efficaces pour la cicatrisation de la muqueuse sont notamment les immunosuppresseurs et les bloqueurs du TNF-α [5]. Aujourd’hui, le mot d’ordre est de traiter le plus tôt possible et de manière intensive, car cela semble avoir un bon pronostic. C’est ce que montre par exemple l’étude CEDATA GPGE, dans laquelle l’utilisation précoce d’azathioprine (AZA) ou d’infliximab (IFX) chez les enfants et les adolescents atteints de CU était associée à de meilleurs taux de rémission et à une réduction des complications à long terme [7]. Voici quelques indications sur différentes substances actives :

L’AZA, tout comme la 6-mercaptopurine, fait partie des thiopurines et peut être utilisé dans le maintien de la rémission avec un effet d’épargne stéroïdienne.
L’IFX (par ex. Remsima®, Inflectra®, Remicade®) est un inhibiteur du TNF-α qui s’est avéré particulièrement efficace pour le maintien de la rémission en cas d’évolution réfractaire aux stéroïdes. De faibles niveaux d’albumine et une activité élevée de la maladie augmentent la clairance de l’infliximab.
En cas de perte d’efficacité secondaire ou d’intolérance à l’IFX, il est judicieux d’essayer un traitement par l’adalimumab (par exemple Humira®) ou le golimumab, qui sont tous deux des TNF-α-i.
Une option thérapeutique plus récente est le vedolizumab, un anticorps anti-α4β7-intégrine spécifique de l’intestin qui inhibe la migration des lymphocytes T intestinaux et peut être envisagé en seconde ligne en cas d’échec des bloqueurs du TNF-α. Dans une étude observationnelle multicentrique pédiatrique (n=52), un taux de rémission de 76% a été atteint après 14 semaines [8].
Les 5-aminosalicylates mésalazine et sulfasalazine (promédicament) sont équivalents. La mésalazine est mieux tolérée et la sulfasalazine est la substance préférée en cas d’arthropathie.

Le professeur Ganschow a également souligné que la combinaison de substances administrées par voie orale et rectale était plus efficace qu’un traitement exclusivement oral [1]. En plus d’un monitoring de l’acide folique, il est recommandé de contrôler régulièrement ou de substituer la vitamine D et le fer.

Thérapie nutritionnelle entérale pour la MC
L’alimentation liquide peut être bue ou administrée au moyen d’une sonde nasogastrique. La thérapie nutritionnelle entérale entraîne un meilleur taux de rémission, une meilleure croissance et des intervalles sans stéroïdes plus longs par rapport à l’administration de stéroïdes. Étant donné que la monotonie alimentaire et la fatigue gustative peuvent constituer un défi majeur pour les enfants et les adolescents, un suivi et un soutien étroits sont essentiels pendant cette phase du traitement. La thérapie nutritionnelle peut également être utilisée en cas de nouvelles poussées et d’évolutions compliquées telles que des strictures, des abcès intra-abdominaux et des fistules entérocutanées. Selon les connaissances actuelles, la thérapie nutritionnelle n’est pas adaptée à la colite ulcéreuse.

vers [1,2]

Particularités du traitement de la MC

Dans le cas de la MC, le traitement de première intention est une thérapie nutritionnelle exclusivement entérale (encadré) pour induire la rémission [1]. Environ 60 à 80% des enfants atteints de MC sont en rémission grâce à un traitement nutritionnel entéral exclusif [2]. Dans ce cas, les nutriments nécessaires sont administrés exclusivement par le biais d’une alimentation liquide spécialement préparée (p. ex. Modulen®) pendant 6 à 8 semaines. L’idéal est de s’alimenter exclusivement avec cette alimentation buvable pendant toute la durée du traitement, ce qui signifie qu’il faut renoncer à toute nourriture supplémentaire. L’IFX est souvent induit dès le départ pour induire une rémission dans les cas de fistule périanale. Les corticostéroïdes doivent être utilisés avec la plus grande modération possible en raison du développement physique. Pour le maintien de la rémission, il est possible de recourir à des immunomodulateurs et/ou à des produits biologiques. La durée du traitement d’entretien est généralement de plusieurs années ou jusqu’à la fin de la puberté. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire dans la maladie de Crohn en cas de sténoses/strictures, de fistules et d’abcès, d’hémorragies, de perforations, de résistance au traitement et d’échec des thérapies médicamenteuses. Cette dernière est également une indication opératoire en cas de CU.

Littérature :

«Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen: Tückisch und oft zu spät diagnostiziert», Prof. Dr. med. Rainer Ganschow, Forum für medizinische Fortbildung, Allgemeine und innere Medizin, Refresher, Köln, 05.–09.03.2024.
«Ernährung bei Kindern und Jugendlichen mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung», www.luks.ch/newsroom/ernaehrung-bei-kindern-und-jugendlichen-mit-chronisch-entzuendlicher-darmerkrankung, (dernière consultation 26.04.2024)
Benninga MA, et al.: Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2016; 150: 1443–1455.
Hyams JS, et al.: Functional disorders: children and adolescents. Gastroenterology 2016; 150: 1456–1468.
Sturm A, et al.: Collaborators:. Aktualisierte S3-Leitlinie «Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn» der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) – August 2021 – AWMF-Registernummer: 021-004.
Z Gastroenterol 2022 Mar; 60(3): 332–418.
Dotson JL, et al.: Feasibility and validity of the pediatric ulcerative colitis activity index in routine clinical practice. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60(2): 200–204.
De Laffolie J, et al.: CEDATA-GPGE Study Group. Occurrence of Thromboembolism in Paediatric Patients With Inflammatory Bowel Disease: Data From the CEDATA-GPGE Registry. Front Pediatr 2022 Jun 3; 10: 883183.
Singh N, et al.: Multi-Center Experience of Vedolizumab Effectiveness in Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis 2016; 22(9): 2121–2126.
«Calprotectin, der besondere Entzündungsparameter», https://rheuma-schweiz.ch/weekly/special-focus/calprotectin-der-besondere-entzuendungsparameter, (dernière consultation 26.04.2024)