A concentração de calprotectina e a pontuação PUCAI são indicativas

A prevalência de doenças inflamatórias crónicas do intestino (DII), como a doença de Crohn (DC) e a colite ulcerosa (CU), também tem vindo a aumentar há vários anos.
nos grupos etários das crianças e dos jovens. O diagnóstico correcto
pode revelar-se complicado e requer uma visão geral de vários resultados. Em princípio, aplicam-se as mesmas recomendações de tratamento que para os adultos, embora o tratamento deva ser adaptado às particularidades do organismo em crescimento. Entre outras coisas, a terapia nutricional é recomendada para MC.

“A doença de Crohn e a colite ulcerosa são doenças complexas”, afirma o Prof. Dr. Rainer Ganschow, Diretor do Centro de Pediatria do Hospital Universitário de Bona [1]. Para além dos sintomas gastrointestinais, como dor abdominal, diarreia e hemorragia rectal, a doença de Crohn (DC) e a colite ulcerosa (CU) estão também associadas à perda de peso e a perturbações do crescimento. Nas zonas ocidentais altamente industrializadas, em particular, observa-se um aumento do número de casos em crianças. Cerca de um quinto dos casos de DII ocorre na infância e na adolescência, com um pico de idade entre os 10-15 anos [2]. Não é claro a que se deve este aumento; a etiologia destas doenças parece ser multifatorial. Para além da predisposição genética, os factores imunológicos, o ambiente, a dieta e o microbioma intestinal também desempenham um papel importante. Embora a terapia nutricional com nutrição enteral exclusiva tenha provado ser muito eficaz na MC, não existem intervenções dietéticas comprovadas disponíveis para o tratamento da CU.

Encontrar um diagnóstico é uma tarefa complicada

A MC é a doença mais grave, mas também a mais comum; apenas 1/3 dos casos de DII são CU. Existe um elevado grau de variabilidade inter-individual na infância e na adolescência, em particular no MC. Os sintomas ocorrem frequentemente de forma gradual e podem ser confundidos com queixas não específicas ou funcionais devido à sua gravidade e intensidade variáveis [3,4]. “Em comparação, a colite ulcerosa é relativamente fácil de diagnosticar clinicamente e endoscopicamente”, relatou o Prof. Ganschow [1]. Em contraste com a MC, a CU afecta apenas o intestino grosso e a diarreia crónica com sangue é o sintoma predominante. Muitas vezes, há uma considerável latência diagnóstica antes de as crianças e os adolescentes serem diagnosticados com DII, como o orador ilustrou com um estudo de caso [1]: uma menina nascida em 2010 sofria de sintomas gastrointestinais inespecíficos, como dores abdominais e náuseas, durante muito tempo. Foi efectuada uma ecografia inicial em 2020, mas só em agosto de 2023 é que uma nova ecografia, em combinação com valores elevados de inflamação fecal (calprotectina, lactoferrina), levou ao diagnóstico de DII. Entretanto, os sintomas individuais foram tratados e foram efectuados vários outros exames. Especialmente na infância e na adolescência, o espetro de diagnóstico diferencial é relativamente amplo.

Exclua a doença celíaca, as imunodeficiências e outras DD

As culturas bacterianas de amostras de fezes podem ser utilizadas para excluir germes (E. coli, Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella) que colonizam o intestino [5]. Os parâmetros da inflamação fecal são muito úteis, uma vez que têm um elevado poder preditivo negativo, sublinhou o Prof. Ganschow [1]. Em particular, é uma caraterística distintiva importante entre a DII e as doenças não inflamatórias, como a síndrome do cólon irritável (cólon irritável). Se a calprotectina estiver dentro dos valores normais, a DII pode ser excluída com um elevado grau de probabilidade. A calprotectina nas fezes (caixa) é produzida como um marcador inflamatório, mas também no caso de infecções intestinais, doença celíaca, alergias alimentares e imunodeficiência. Estas doenças devem ser excluídas através de exames complementares [5].

Calprotectina nas fezes
A calprotectina é uma proteína da família das proteínas S100 de ligação ao cálcio, que se encontra nas células do sistema imunitário (por exemplo, granulócitos, monócitos/macrófagos e células dendríticas). A concentração de calprotectina está correlacionada com o número de granulócitos migrados no lúmen intestinal e reflecte bem a extensão da inflamação da mucosa. Em contraste com a PCR e as proteínas de fase aguda (BSR), que reflectem a inflamação sistémica e são produzidas principalmente no fígado ou no sangue, a calprotectina é libertada principalmente pelas células no local da inflamação e difunde-se daí para a circulação sanguínea devido ao seu baixo peso molecular. Por conseguinte, a calprotectina reflecte melhor a inflamação na mucosa intestinal do que a PCR.

para [5,9]

A taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) é outro parâmetro significativo, explicou o Prof. Ganschow [1]. Se isto for normal, é contra a DII, tal como descobriu em anos de experiência. A pontuação PUCAI, que tem em conta a dor abdominal, a hemorragia rectal, a consistência das fezes, a frequência das fezes, os movimentos intestinais noturnos e a atividade prejudicada, é indicativa. Um valor superior a 65 pontos indica uma recaída grave [6].

Se houver suspeita de DII em crianças e adolescentes, está indicada uma colonoscopia com recolha simultânea de amostras de tecido. Em casos individuais, a endoscopia por cápsula também pode ser útil em crianças e adolescentes, disse o orador, acrescentando que a ecografia também é muito informativa, uma vez que o espessamento precoce da parede intestinal no íleo terminal, por exemplo, é visto como uma indicação da presença de MC [1]. Além disso, o intestino delgado deve ser visualizado através de técnicas de imagiologia – recomenda-se a enteroclise por RM ou a enterografia por RM.

Tratamento precoce e intensivo

Se for detectada uma inflamação, está indicada uma terapêutica medicamentosa adaptada à gravidade da crise. De acordo com o Prof. Ganschow [1], o objetivo do tratamento deve ser sempre a obtenção de uma remissão completa. Os medicamentos eficazes para a cicatrização da mucosa são os imunossupressores e os bloqueadores do TNF-α em particular [5]. Atualmente, o lema é tratar o mais cedo possível e de forma intensiva, pois parece ter um prognóstico favorável. Isto é demonstrado, por exemplo, pelo estudo CEDATA GPGE, no qual a utilização precoce de azatioprina (AZA) ou infliximab (IFX) em crianças e adolescentes com CU foi associada a melhores taxas de remissão e menos complicações a longo prazo [7]. Abaixo encontra algumas informações sobre várias substâncias activas:

Tal como a 6-mercaptopurina, a AZA é uma tiopurina e pode ser utilizada para manter a remissão com um efeito poupador de esteróides.
O IFX (por exemplo, Remsima®, Inflectra®, Remicade®) é um inibidor do TNF-α que se revelou particularmente eficaz na manutenção da remissão em doentes refractários aos esteróides. Níveis baixos de albumina e elevada atividade da doença aumentam a depuração do infliximab.
Em caso de perda secundária de eficácia ou de intolerância ao IFX, faz sentido tentar o tratamento com adalimumab (por exemplo, Humira®) ou golimumab, ambos TNF-α-i.
Uma opção de tratamento mais recente é o vedolizumab, um anticorpo anti-α4β7 integrina específico do intestino, que inibe a migração dos linfócitos T intestinais e pode ser considerado de segunda linha quando os bloqueadores do TNF-α falham. Num estudo observacional pediátrico multicêntrico (n=52), foi alcançada uma taxa de remissão de 76% após 14 semanas [8].
Os 5-aminosalicilatos mesalazina e sulfassalazina (pró-fármaco) são equivalentes. A mesalazina é mais bem tolerada e a sulfasalazina é a substância preferida para a artropatia.

O Prof. Ganschow também salientou que a combinação de substâncias administradas por via oral e rectal é mais eficaz do que a terapia oral isolada [1]. Para além da monitorização do ácido fólico, recomenda-se a monitorização regular ou a substituição da vitamina D e do ferro.

Terapia de nutrição entérica para MC
O alimento líquido pode ser bebido ou administrado através de uma sonda nasogástrica. Em comparação com a administração de esteróides, a terapia nutricional enteral conduz a uma melhor taxa de remissão, melhor crescimento e intervalos mais longos sem esteróides. Uma vez que a monotonia da alimentação e a fadiga do paladar podem constituir um grande desafio para as crianças e adolescentes, é crucial uma supervisão e um apoio próximos durante esta fase de tratamento. A terapêutica nutricional também pode ser utilizada para recidivas e evoluções complicadas, como estenoses, abcessos intra-abdominais e fístulas enterocutâneas. De acordo com os conhecimentos actuais, a terapia nutricional não é adequada para a colite ulcerosa.

para [1,2]

Características especiais no tratamento da MC

Na MC, a terapia nutricional exclusivamente enteral (Box) é o tratamento de primeira escolha para induzir a remissão [1]. Cerca de 60-80% das crianças com MC atingem a remissão com tratamento exclusivo de nutrição entérica [2]. Os nutrientes necessários são administrados através da administração exclusiva de uma dieta líquida especialmente preparada (por exemplo, Modulen®) durante 6-8 semanas. Idealmente, o doente deve ser alimentado exclusivamente com este alimento bebível durante todo o período de tratamento, ou seja, devem ser evitados alimentos adicionais. O IFX é frequentemente induzido inicialmente para induzir a remissão na fistulite perianal. Os corticosteróides devem ser utilizados com a maior moderação possível devido ao desenvolvimento físico. Podem ser utilizados imunomoduladores e/ou produtos biológicos para manter a remissão. A duração da terapêutica de manutenção é geralmente de vários anos ou até ao final da puberdade. A intervenção cirúrgica pode ser necessária na doença de Crohn em caso de estenoses/estruturas, fístulas e abcessos, hemorragias, perfurações, resistência ao tratamento e fracasso da terapêutica medicamentosa. Esta última é também uma indicação para cirurgia na UC.

Literatura:

«Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen: Tückisch und oft zu spät diagnostiziert», Prof. Dr. med. Rainer Ganschow, Forum für medizinische Fortbildung, Allgemeine und innere Medizin, Refresher, Köln, 05.–09.03.2024.
«Ernährung bei Kindern und Jugendlichen mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung», www.luks.ch/newsroom/ernaehrung-bei-kindern-und-jugendlichen-mit-chronisch-entzuendlicher-darmerkrankung, (último acesso 26.04.2024)
Benninga MA, et al.: Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2016; 150: 1443–1455.
Hyams JS, et al.: Functional disorders: children and adolescents. Gastroenterology 2016; 150: 1456–1468.
Sturm A, et al.: Collaborators:. Aktualisierte S3-Leitlinie «Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn» der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) – August 2021 – AWMF-Registernummer: 021-004.
Z Gastroenterol 2022 Mar; 60(3): 332–418.
Dotson JL, et al.: Feasibility and validity of the pediatric ulcerative colitis activity index in routine clinical practice. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60(2): 200–204.
De Laffolie J, et al.: CEDATA-GPGE Study Group. Occurrence of Thromboembolism in Paediatric Patients With Inflammatory Bowel Disease: Data From the CEDATA-GPGE Registry. Front Pediatr 2022 Jun 3; 10: 883183.
Singh N, et al.: Multi-Center Experience of Vedolizumab Effectiveness in Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis 2016; 22(9): 2121–2126.
«Calprotectin, der besondere Entzündungsparameter», https://rheuma-schweiz.ch/weekly/special-focus/calprotectin-der-besondere-entzuendungsparameter, (último acesso 26.04.2024)