La concentración de calprotectina y la puntuación PUCAI son indicativos

La prevalencia de las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (EII), como la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), también ha aumentado durante varios años.
en los grupos de edad de niños y jóvenes. El diagnóstico correcto
puede resultar complicado y requiere una visión de conjunto de varios hallazgos. En principio, se aplican las mismas recomendaciones terapéuticas que para los adultos, aunque el tratamiento debe adaptarse a las particularidades del organismo en crecimiento. Entre otras cosas, se recomienda una terapia nutricional para la CM.

“La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son enfermedades complejas”, afirma el Prof. Dr. Rainer Ganschow, director del Centro de Pediatría del Hospital Universitario de Bonn [1]. Además de síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, diarrea y hemorragia rectal, la enfermedad de Crohn (MC) y la colitis ulcerosa (CU) también se asocian a pérdida de peso y trastornos del crecimiento. Sobre todo en las zonas occidentales, muy industrializadas, se observa un aumento del número de casos entre los niños. Alrededor de una quinta parte de los casos de EII se producen en la infancia y la adolescencia, con un pico de edad entre los 10 y los 15 años [2]. No está claro a qué se debe este aumento; la etiología de estas enfermedades parece ser multifactorial. Además de la predisposición genética, también influyen los factores inmunológicos, el medio ambiente, la dieta y el microbioma intestinal. Mientras que la terapia nutricional con nutrición enteral exclusiva ha demostrado ser muy eficaz en la CM, no se dispone de intervenciones dietéticas probadas para el tratamiento de la CU.

Encontrar un diagnóstico es un asunto delicado

La MC es la enfermedad más grave, pero también la más común; sólo 1/3 de los casos de EII son CU. Existe un alto grado de variabilidad interindividual en la infancia y la adolescencia, sobre todo con la CM. Los síntomas suelen aparecer gradualmente y pueden confundirse con dolencias inespecíficas o funcionales debido a su gravedad e intensidad variables [3,4]. “En comparación, la colitis ulcerosa es relativamente fácil de diagnosticar clínica y endoscópicamente”, informó el profesor Ganschow [1]. A diferencia de la CM, la CU sólo afecta al intestino grueso y la diarrea crónica sanguinolenta es el síntoma predominante. A menudo existe una latencia diagnóstica considerable antes de que a los niños y adolescentes se les diagnostique una EII, como ilustró el ponente con el estudio de un caso [1]: una niña nacida en 2010 padecía desde hacía tiempo síntomas gastrointestinales inespecíficos como dolor abdominal y náuseas. En 2020 se realizó una ecografía inicial, pero no fue hasta agosto de 2023 cuando otra ecografía en combinación con unos valores elevados de inflamación fecal (calprotectina, lactoferrina) condujo a un diagnóstico de EII. Mientras tanto, se trataron los síntomas individuales y se llevaron a cabo otras investigaciones. El espectro diagnóstico diferencial es relativamente amplio, especialmente en la infancia y la adolescencia.

Excluya la enfermedad celíaca, las inmunodeficiencias y otras DD.

Los cultivos bacterianos de muestras de heces pueden utilizarse para excluir los gérmenes (E. coli, Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella) que colonizan el intestino [5]. Los parámetros de inflamación fecal son muy útiles, ya que tienen un alto poder predictivo negativo, subrayó el Prof. Ganschow [1]. En particular, es una característica distintiva importante entre la EII y las enfermedades no inflamatorias como el síndrome del intestino irritable (colon irritable). Si la calprotectina se encuentra dentro del rango normal, la EII puede descartarse con un alto grado de probabilidad. La calprotectina en las heces (recuadro) se produce como marcador inflamatorio, pero también en caso de infecciones intestinales, enfermedad celíaca, alergias alimentarias e inmunodeficiencia. Estas enfermedades deben descartarse mediante exámenes complementarios [5].

Calprotectina en heces
La calprotectina es una proteína de la familia de las proteínas S100 fijadoras de calcio, que se encuentra en las células del sistema inmunitario (por ejemplo, granulocitos, monocitos/macrófagos y células dendríticas). La concentración de calprotectina se correlaciona con el número de granulocitos migrados en la luz intestinal y refleja bien el grado de inflamación de la mucosa. A diferencia de la PCR y las proteínas de fase aguda (PFA), que reflejan la inflamación sistémica y se producen principalmente en el hígado o la sangre, la calprotectina es liberada principalmente por las células en el lugar de la inflamación y se difunde desde allí a la circulación sanguínea debido a su bajo peso molecular. Por lo tanto, la calprotectina refleja la inflamación en la mucosa intestinal mejor que la PCR.

a [5,9]

La velocidad de sedimentación globular (VSG) es otro parámetro significativo, explicó el profesor Ganschow [1]. Si esto es normal, habla en contra de la EII, como ha comprobado en años de experiencia. La puntuación PUCAI, que tiene en cuenta el dolor abdominal, la hemorragia rectal, la consistencia de las heces, la frecuencia de las deposiciones, las deposiciones nocturnas y el deterioro de la actividad, es indicativa. Un valor superior a 65 puntos indica una recaída grave [6].

Si se sospecha una EII en niños y adolescentes, está indicada una colonoscopia con toma simultánea de muestras de tejido. En casos individuales, la endoscopia capsular también puede ser útil en niños y adolescentes, dijo el ponente, y añadió que la ecografía también es muy informativa, ya que el engrosamiento precoz de la pared intestinal en el íleon terminal, por ejemplo, se considera un indicio de la presencia de MC [1]. Además, el intestino delgado debe visualizarse mediante técnicas de imagen: se recomienda la enteroclisis por RM o la enterografía por RM.

Tratamiento precoz e intensivo

Si se ha detectado inflamación, está indicado un tratamiento farmacológico adaptado a la gravedad del brote. El objetivo del tratamiento debe ser siempre lograr la remisión completa, según el profesor Ganschow [1]. Los fármacos eficaces para la curación de la mucosa son los inmunosupresores y los bloqueantes del TNF-α en particular [5]. Hoy en día, el lema es tratar lo antes posible y de la forma más intensiva posible, ya que esto parece tener un pronóstico favorable. Así lo demuestra, por ejemplo, el estudio CEDATA GPGE, en el que el uso precoz de azatioprina (AZA) o infliximab (IFX) en niños y adolescentes con CU se asoció con mejores tasas de remisión y menos complicaciones a largo plazo [7]. A continuación encontrará información sobre diversas sustancias activas:

Al igual que la 6-mercaptopurina, la AZA es una tiopurina y puede utilizarse para mantener la remisión con un efecto ahorrador de esteroides.
El IFX (por ejemplo, Remsima®, Inflectra®, Remicade®) es un inhibidor del TNF-α que ha demostrado ser especialmente eficaz para mantener la remisión en pacientes refractarios a los esteroides. Los niveles bajos de albúmina y la elevada actividad de la enfermedad aumentan el aclaramiento del infliximab.
En caso de pérdida secundaria de eficacia o intolerancia al IFX, tiene sentido probar el tratamiento con adalimumab (por ejemplo, Humira®) o golimumab, ambos TNF-α-i.
Una opción de tratamiento más reciente es el vedolizumab, un anticuerpo antiα4β7 integrina específico del intestino, que inhibe la migración de los linfocitos T intestinales y puede considerarse de segunda línea cuando fracasan los bloqueantes del TNF-α. En un estudio observacional pediátrico multicéntrico (n=52), se alcanzó una tasa de remisión del 76% tras 14 semanas [8].
Los 5-aminosalicilatos mesalazina y sulfasalazina (profármaco) son equivalentes. La mesalazina se tolera mejor y la sulfasalazina es la sustancia preferida para la artropatía.

El profesor Ganschow también señaló que la combinación de sustancias administradas por vía oral y rectal es más eficaz que la terapia oral sola [1]. Además del control del ácido fólico, se recomienda el control regular o la sustitución de la vitamina D y el hierro.

Terapia de nutrición enteral para MC
El alimento líquido puede beberse o administrarse a través de una sonda nasogástrica. En comparación con la administración de esteroides, la terapia de nutrición enteral conduce a una mejor tasa de remisión, un mejor crecimiento e intervalos más largos sin esteroides. Dado que la monotonía de la alimentación y la fatiga gustativa pueden suponer un gran reto para los niños y adolescentes, es crucial una estrecha supervisión y apoyo durante esta fase del tratamiento. La terapia nutricional también puede utilizarse para las recidivas y los cursos complicados como las estenosis, los abscesos intraabdominales y las fístulas enterocutáneas. Según los conocimientos actuales, la terapia nutricional no es adecuada para la colitis ulcerosa.

a [1,2]

Particularidades en el tratamiento de la CM

En la CM, la terapia nutricional exclusivamente enteral (Box) es el tratamiento de primera elección para inducir la remisión [1]. Alrededor del 60-80% de los niños con MC logran la remisión con un tratamiento exclusivo de nutrición enteral [2]. Los nutrientes necesarios se administran mediante la administración exclusiva de una dieta líquida especialmente preparada (por ejemplo, Modulen®) durante 6-8 semanas. Lo ideal es que el paciente se alimente exclusivamente con este alimento bebible durante todo el periodo de tratamiento, es decir, que se eviten los alimentos adicionales. A menudo se induce IFX inicialmente para inducir la remisión en la fistulitis perianal. Los corticosteroides deben utilizarse con la mayor moderación posible debido al desarrollo físico. Pueden utilizarse inmunomoduladores y/o biológicos para mantener la remisión. La duración de la terapia de mantenimiento suele ser de varios años o hasta el final de la pubertad. La intervención quirúrgica puede ser necesaria en la enfermedad de Crohn en caso de estenosis/estricturas, fístulas y abscesos, hemorragias, perforaciones, resistencia al tratamiento y fracaso de las terapias farmacológicas. Esta última es también una indicación para la cirugía en la CU.

Literatura:

«Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen: Tückisch und oft zu spät diagnostiziert», Prof. Dr. med. Rainer Ganschow, Forum für medizinische Fortbildung, Allgemeine und innere Medizin, Refresher, Köln, 05.–09.03.2024.
«Ernährung bei Kindern und Jugendlichen mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung», www.luks.ch/newsroom/ernaehrung-bei-kindern-und-jugendlichen-mit-chronisch-entzuendlicher-darmerkrankung, (última consulta: 26.04.2024)
Benninga MA, et al.: Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2016; 150: 1443–1455.
Hyams JS, et al.: Functional disorders: children and adolescents. Gastroenterology 2016; 150: 1456–1468.
Sturm A, et al.: Collaborators:. Aktualisierte S3-Leitlinie «Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn» der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) – August 2021 – AWMF-Registernummer: 021-004.
Z Gastroenterol 2022 Mar; 60(3): 332–418.
Dotson JL, et al.: Feasibility and validity of the pediatric ulcerative colitis activity index in routine clinical practice. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60(2): 200–204.
De Laffolie J, et al.: CEDATA-GPGE Study Group. Occurrence of Thromboembolism in Paediatric Patients With Inflammatory Bowel Disease: Data From the CEDATA-GPGE Registry. Front Pediatr 2022 Jun 3; 10: 883183.
Singh N, et al.: Multi-Center Experience of Vedolizumab Effectiveness in Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis 2016; 22(9): 2121–2126.
«Calprotectin, der besondere Entzündungsparameter», https://rheuma-schweiz.ch/weekly/special-focus/calprotectin-der-besondere-entzuendungsparameter, (última consulta: 26.04.2024)