Síndrome DRESS: lo último en diagnóstico y terapia

El síndrome DRESS debe considerarse como una sospecha diagnóstica, especialmente en pacientes que presenten un nuevo exantema y fiebre >38°C en las 2-6 semanas siguientes al inicio del tratamiento farmacológico. Los criterios de Shiohara y Bocquet ofrecen una ayuda para el diagnóstico. En los casos graves, se requieren dosis elevadas de glucocorticoides para una terapia eficaz. En los pacientes refractarios a los esteroides, deben considerarse opciones de tratamiento alternativas como los anticuerpos anti-IL-5 o anti-IL-5-R.

El síndrome de hipersensibilidad a fármacos DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) es poco frecuente pero potencialmente mortal. La incidencia se describe en Deuel et al. 1:1000-10.000 exposiciones a fármacos [1]. Fisiopatológicamente, el desarrollo y la activación de células T específicas de fármacos y una desregulación de las células T reguladoras desempeñan un papel importante [2,3,21] Además del síndrome DRESS, la pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET), así como el síndrome de Steven-Johnson (SSJ), también se clasifican como reacciones cutáneas graves a fármacos [1]. Todas tienen en común que se basan en una reacción inmunológica al fármaco desencadenante, a sus metabolitos o a un neoantígeno resultante de las interacciones entre el fármaco y las proteínas del propio organismo.

¿Qué signos clínicos son típicos del síndrome DRESS?

La afectación cutánea es el hallazgo más común en el síndrome DRESS y se produce en el 99-100% de los pacientes independientemente de la edad [2,3]. La erupción se presenta típicamente como un exantema maculopapular diseminado que afecta al tronco y las extremidades, cubriendo a menudo más del 50% de la superficie corporal [1–3]. El exantema suele manifestarse entre 2 y 6 semanas después de la ingestión, en casos raros puede aparecer después de 8 semanas [4]. El edema facial pronunciado se produce en aproximadamente un tercio de los casos, y la eosinofilia epónima y generalmente marcada (>1,5 G/l) se encuentra en alrededor del 70-80% de los casos [1,5]. Si no hay afectación cutánea, se habla de DHS (síndrome de hipersensibilidad al fármaco). A diferencia del AGEP y el SJS/TEN, el síndrome DRESS suele afectar también a órganos internos [1]. El exantema se manifiesta antes que la eosinofilia y la afectación de otros órganos. La progresión del síndrome DRESS suele ser grave. La linfadenopatía y la hepatitis (transaminasas elevadas, hepatomegalia) son frecuentes, y también lo son la nefritis, la neumonitis, la carditis o la tiroiditis. La tasa de mortalidad se cifra en un 10% en la literatura especializada, y entre las causas de muerte figuran la insuficiencia hepática en el contexto de la hepatitis, pero también la insuficiencia cardiaca debida al efecto cardiotóxico de la eosinofilia pronunciada [1].

El diagnóstico de un vistazo

La base de todo diagnóstico es una historia clínica cuidadosa. Numerosos medicamentos pueden desencadenar el síndrome DRESS, siendo el más común [1,5,6]:

Anticonvulsivos (por ejemplo, fenitoína, carbamazepina)
Alopurinol
Dapsona
Antibióticos (por ejemplo, tetraciclinas)

Al realizar un historial de medicación, es importante registrar todos los medicamentos tomados e indagar sobre la relación temporal con la duración de la terapia con los respectivos medicamentos y el inicio de la reacción al fármaco [7]. También debe investigarse cualquier reacción alérgica previa a sustancias de moléculas pequeñas, incluidos los posibles alérgenos de contacto. Los valores de inflamación (PCR, BSR) deben determinarse en el laboratorio y debe realizarse un hemograma diferencial. Un laboratorio rutinario de medicina interna con valores hepáticos (transaminasas, bilirrubina, quick) y parámetros de la función renal (creatinina, urea con excreción fraccionada, electrolitos) también forma parte del diagnóstico básico [1]. Debe descartarse una causa infecciosa o virológica (por ejemplo, primoinfección por VIH, lúes, mononucleosis o hepatitis vírica). Esto requiere repetidos hemocultivos. El VHH6/7 y otros virus herpes pueden reactivarse como parte del síndrome DRESS [1]. Por lo tanto, una PCR o serología positiva para el VHH6/7 aumenta la probabilidad de diagnóstico. La determinación de ANA, ANCA y factor reumatoide sirve para excluir una génesis autoinmune. Por último, una biopsia rápida de las eflorescencias también forma parte del diagnóstico, por ejemplo para descartar diagnósticos diferenciales dermatológicos autoinmunes e infecciosos (especialmente dermatosis bullosas/pustulosas) [1].

Reducir lentamente los corticosteroides sistémicos

Las recomendaciones actuales sobre el síndrome DRESS se basan en informes de casos y opiniones de expertos. El primer paso es interrumpir la medicación desencadenante [5]. Para más tratamiento, Brüggen et al. un enfoque adaptado a la gravedad [8–10]. En las formas leves, la atención se centra principalmente en medidas de apoyo como el uso de esteroides tópicos [9,10]. En los casos más graves, están indicados los esteroides sistémicos, aunque pueden requerirse dosis elevadas para un tratamiento eficaz, por ejemplo en forma de inyecciones intravenosas de metilprednisolona durante varios días [1]. Debido a la larga persistencia de los síntomas, el tratamiento suele durar semanas. La reducción lenta de los esteroides sistémicos es importante, ya que la reducción rápida se asocia a recaídas. El fundamento terapéutico del uso de esteroides son los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores, que se consiguen inhibiendo las células T citotóxicas activadas y la producción de mediadores inflamatorios [11,12].

Considerar terapias alternativas en casos refractarios a esteroides

En los casos con síndrome DRESS grave refractario a los corticosteroides, puede considerarse el uso de inmunoglobulinas intravenosas, ciclosporina o anticuerpos anti-IL-5 (Ak) o anti-IL-5-R-Ak, aunque la indicación debe realizarla un equipo experimentado [1,9]. Estudios recientes demuestran que el bloqueo del eje IL-5/receptor IL-5 (R) es una terapia dirigida prometedora con un buen perfil de seguridad. El mepolizumab y el reslizumab se dirigen a la cadena alfa de la IL-5 y el benralizumab a la subunidad alfa de la IL-5R. En una serie de casos publicada en 2024 (n=14), el uso de mepolizumab, benralizumab o reslizumab logró una rápida mejoría clínica y la supresión de la eosinofilia y una reducción de los corticosteroides en el 93% de los casos [13]. En todos los casos menos en dos con mepolizumab (dosis: 100-600 mg) o reslizumab (dosis según el peso corporal), fueron necesarias dos o más dosis. En 4 de los 7 casos tratados con benralizumab, una dosis única de 30 mg resultó suficiente.

Congreso: Actualización en alergia e inmunología

Literatura:

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