La fibrilación auricular (FA) es una arritmia cardiaca frecuente y aumenta el riesgo de sufrir un ictus. Según la directriz actual de la ESC, a los pacientes con FHV sin una contraindicación clara no se les debe negar la anticoagulación oral. La puntuación CHA2DS2-VASc puede utilizarse para evaluar el riesgo de ictus. La puntuación HAS-BLED ha demostrado su utilidad para la estratificación del riesgo con respecto a las complicaciones hemorrágicas. Varios estudios aleatorizados recientes han investigado la situación en pacientes con fibrilación auricular detectada por dispositivos.
La fibrilación auricular (FA) es uno de los factores de riesgo más importantes de los acontecimientos cerebrovasculares isquémicos [1]. El criterio para una FVC clínica es un episodio de FVC de al menos 30 segundos documentado en el electrocardiograma (ECG) (recuadro) . La FVC puede ser sintomática o asintomática. La prevalencia de la FHV aumenta con la edad. En Europa, 1 de cada 3 personas mayores de 55 años desarrolla una FVC a lo largo de su vida [2]. La anticoagulación en pacientes con FHV es un tema peliagudo, admitió el Prof. Thorsten Lewalter, MD, del Centro Cardiológico Osypka de Múnich [3]. Según la directriz actual de la ESC, existe una indicación clara para la anticoagulación oral (recomendación de clase IA) en pacientes con una puntuación CHADS2DS2-VASc de 2 (hombres) o 3 (mujeres) [4]. Para los pacientes con una puntuación CHA2DS2-VASc baja (puntuación de 0 para los hombres, puntuación de 1 para las mujeres), no existe actualmente ninguna indicación de anticoagulación permanente [5]. Se aconseja una reevaluación al cabo de cuatro a seis meses [4]. También debe evaluarse el riesgo de hemorragia antes de iniciar la anticoagulación oral. >Si existe un riesgo elevado de hemorragia (puntuación HAS-BLED 2) pero está indicada la anticoagulación oral, se recomienda abordar los factores de riesgo modificables y una estrecha vigilancia en lugar de la omisión profiláctica de la anticoagulación oral [4].
Resultados del estudio sobre la anticoagulación para la fibrilación auricular detectada por dispositivos
La fibrilación auricular detectada por dispositivos se produce en alrededor de una quinta parte de todos los pacientes con un dispositivo electrónico implantado en el corazón [6]. Varios estudios aleatorizados investigaron los beneficios y riesgos de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular transitoria clínica o no clínica detectada por un marcapasos, desfibrilador o monitor cardiaco implantado.
- Healey et al. 2024 [7]: En este estudio se identificaron 4012 pacientes (edad media 76,8 ± 7,6 años) con una puntuación CHA2DS2-VASc ≥3 y ≥1 episodio de FA subclínica de al menos 6 minutos de duración pero no superior a 24 horas. El episodio de VHF fue detectado por un dispositivo implantado. Los participantes en el estudio fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con apixaban o aspirina. [HR] [KI]Durante el periodo medio de seguimiento de 3,5 años, la incidencia de ictus o embolias sistémicas fue significativamente inferior con apixabán que con aspirina, con 55 y 86 pacientes** afectados respectivamente (cociente de riesgos 0,63; intervalo de confianza del 95% , 0,45-0,88; p=0,007). Sin embargo, la incidencia de hemorragias graves resultó ser significativamente mayor con apixaban que con aspirina (1,71 frente a 0,94 por 100 pacientes-año). La mayoría eran hemorragias gastrointestinales, pero eran bastante graves, explicó el profesor Lewalter y concluyó: “Se compra la ventaja de la prevención del ictus con un aumento significativo de las tasas de hemorragia”. La tasa de mortalidad fue similar en ambos grupos (≈18%).
- Kirchhof et al. 2023 [8]: En el estudio NOAH – AFNET 6 (Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en pacientes con episodios auriculares de alta frecuencia), Kirchhof et al. Los efectos del tratamiento con el anticoagulante edoxaban (un inhibidor del factor Xa) en comparación con el placebo en pacientes con FA subclínica (“episodios auriculares de alta frecuencia”, AHRE$). El estudio incluyó a pacientes mayores de 65 años que presentaban un IRA de al menos 6 minutos de duración y que tenían al menos un factor de riesgo adicional de ictus. En los pacientes en los que se detectó el AHRE mediante dispositivos implantables, la anticoagulación con edoxabán no dio lugar a una reducción significativa de la incidencia de mortalidad cardiovascular, ictus o embolia sistémica (criterio de valoración primario combinado de eficacia) en comparación con el placebo, pero sí a una mayor incidencia de mortalidad por cualquier causa o hemorragia grave (criterio de valoración de seguridad). El criterio de valoración primario de eficacia combinado se produjo en 83 de 1270 pacientes (3,2% por paciente-año) en el grupo de edoxabán y en 101 de 1266 pacientes (4,0% por paciente-año) en el grupo de placebo (HR 0,81; IC 95%, 0,60-1,08; p=0,15). “Esta diferencia no era estadísticamente significativa”, afirmó el ponente [3]. La incidencia de accidentes cerebrovasculares fue de alrededor del 1% por paciente y año en ambos grupos. Se produjeron episodios hemorrágicos graves y muerte por cualquier causa en 149 de 1270 pacientes (5,9% por paciente-año) en el grupo de edoxabán y en 114 de 1266 pacientes (4,5% por paciente-año) en el grupo de placebo (HR 1,31; IC 95%, 1,02-1,67; p=0,03). Por lo tanto, estos acontecimientos fueron significativamente menos frecuentes en el brazo placebo.
Vía ABC de la directriz ESC (“Atrial fibrillation Better Care”) |
‘A’ Evitar la anticoagulación/ictus: El riesgo de ictus relacionado con la FA no es homogéneo, sino que depende de la presencia de factores de riesgo de ictus específicos. Antes de iniciar la terapia antitrombótica, es importante evaluar el riesgo potencial de hemorragia. Los riesgos de hemorragia no modificables y parcialmente modificables son importantes impulsores de los eventos hemorrágicos. |
‘B’ Mejor control de los síntomas: El control de los síntomas combina varios elementos, entre ellos la regulación de la frecuencia y el mantenimiento del ritmo mediante fármacos antiarrítmicos, cardioversión o terapia intervencionista, en función de los síntomas del paciente. |
‘C’ Optimización cardiovascular y de la comorbilidad: Se trata de la atención holística de los pacientes con FHV en todos los niveles del sistema sanitario y entre las distintas áreas de especialización. |
a [2,11,12] |
- Becher et al. 2024 [9]: Este análisis secundario preespecificado del estudio NOAH-AFNET 6 investigó cómo afecta una mayor duración de la AHRE a los efectos de la anticoagulación con edoxabán. Se incluyeron 259 de los 2389 participantes en el estudio NOAH-AFNET 6. Se trataba de personas que tenían un AHRE ≥24 horas al inicio del estudio. La puntuación media CHA2DS2-VASc fue de 4, la edad media fue de 78 ± 7 años, el 28% eran mujeres. El criterio de valoración primario de la eficacia fue una combinación de ictus, embolia sistémica o muerte cardiovascular. El criterio de valoración de seguridad fue un compuesto de hemorragia mayor y mortalidad por cualquier causa. Durante un periodo de seguimiento medio de 1,8 años, el criterio de valoración primario se produjo en 9 de 132 pacientes con una ERCA ≥24 horas (4,3% por paciente año) con anticoagulación y en 14 de 127 pacientes con placebo (6,9% por paciente año). La duración de la AHRE no influyó en la eficacia (p-interacción=0,65) ni en la seguridad (p-interacción=0,98) de la anticoagulación. <Sin embargo, los pacientes con un episodio de AHRE ≥24 horas desarrollaron más fibrilación auricular diagnosticada mediante ECG (17,0% por paciente-año) que los pacientes con un episodio de AHRE más corto (8,2% por paciente-año; p 0,001).
** es decir, 0,78 o 1,24 por 100 años-paciente
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“Los episodios de alta frecuencia auricular” son una nueva entidad que corresponde a un precursor subclínico de la FHV, que puede estar asociado a un riesgo ligeramente mayor de ictus.
Congreso: Actualización de DGK Cardio
Literatura:
- “Ictus”, directriz S3, registro AWMF nº. 053-011, Directriz DEGAM nº 8, https://register.awmf.org/assets/guidelines/053-011l_S3_Schlaganfall_2023-05.pdf,(última consulta: 03/05/2024)
- Hindricks G, et al: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021; 42: 373-498.
- “Arritmias supraventriculares”, Prof. Dr. Thorsten Lewalter, Cardio Update, 23-24 de febrero de 2024, Maguncia.
- Schleberger R, et al.: Update Vorhofflimmern: Die ESC-Leitlinien 2020 sowie aktuelle Daten zur frühen antiarrhythmischen Therapie [Update atrial fibrillation: the 2020 ESC guidelines and recent data on early rhythm control]. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2021; 32(2): 257–263.
- “Fibrilación auricular”, https://flexikon.doccheck.com/de/Vorhofflimmern,(último acceso 03/05/2024)
- Toennis T, et al: La influencia de los episodios de alta frecuencia auricular en el ictus y la muerte cardiovascular – Una actualización. Europace 2023 Jul 4; 25(7). DOI: 10.1093/europace/euad166.
- Healey JS, et al: Investigadores de ARTESIA. Apixaban para la prevención del ictus en la fibrilación auricular subclínica. N Engl J Med 2024; 390(2): 107-117.
- Kirchhof P, et al: Investigadores de NOAH-AFNET 6. Anticoagulación con Edoxaban en pacientes con episodios auriculares de alta frecuencia. N Engl J Med 2023; 389(13): 1167-1179.
- Becher N, et al: Anticoagulación con edoxaban en pacientes con episodios auriculares prolongados de alta frecuencia ≥24 h. Eur Heart J 2024; 45(10): 837-849.
- McIntyre WF, et al: Direct Oral Anticoagulants for Stroke Prevention in Patients with Device-Detected Atrial Fibrillation: A Study-Level Meta-Analysis of the NOAH-AFNET 6 and ARTESiA Trials. Circulation. 2023. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067512
- Karnebeck V, et al: Enfoque sobre los factores de riesgo y las enfermedades concomitantes. Fibrilación auricular – ¿y ahora? Swiss Med Forum 2023; 23(18): 36-39.
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“Directrices de bolsillo del CES”, https://leitlinien.dgk.org/files/21_2021_pocket_leitlinie_vorhofflimmern_ komprimiert.pdf, (última consulta: 03.05.2024) - Pisters R, et al: A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation. Chest 2010; 138(5): 1093-1100.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(5): 26-27 (publicado el 25.5.24, antes de impresión)