Les dernières découvertes scientifiques sur les AVC étaient une fois de plus au centre de la plus grande conférence européenne sur les AVC. En tant que premier forum mondial pour les progrès de la recherche et des soins cliniques pour les patients atteints de maladies cérébrovasculaires, un programme scientifique dense et de haut niveau a été présenté. Il s’agit notamment d’études cliniques importantes, de séminaires de pointe, d’ateliers de formation continue, de communications scientifiques, des dernières recherches et des débats ainsi que des controverses actuelles.
Une étude multicentrique, prospective, randomisée et contrôlée contre placebo a évalué l’efficacité du conditionnement ischémique à distance (Remote Ischemic Conditioning, RIC) pour améliorer le résultat fonctionnel à 90 jours chez des patients ayant subi un AVC aigu [1]. Au total, 1500 patients ont été admis pour suspicion d’AVC aigu. Les patients ont été assignés de manière aléatoire à un RIC ou à un traitement fictif, qui a été commencé dans le service ambulatoire et poursuivi pendant l’hospitalisation. La moitié des patients ont été inclus dans l’étude dès la première heure après l’apparition des symptômes. Après exclusion de 149 (10%) patients ayant subi un accident ischémique transitoire et de 382 (27%) patients ayant subi un AVC mimique, la population cible était composée de 902 patients (436 avec RIC et 466 avec un traitement factice) ayant un diagnostic confirmé d’AVC ischémique ou hémorragique. Le traitement par RIC n’a pas été associé à une amélioration des résultats fonctionnels à 90 jours, ce qui constituait le critère d’évaluation principal de l’étude. Pour d’autres critères d’évaluation secondaires importants, le RIC n’était pas supérieur au traitement fictif. Les résultats n’ont donc pas pu démontrer l’efficacité du conditionnement précoce en cas d’AVC aigu.
Prévention du risque de complications
Les infections et la fièvre sont fréquentes après un AVC, en particulier chez les patients âgés. Ces complications sont associées à un risque accru de mortalité et à un mauvais résultat fonctionnel. La question de savoir si un traitement préventif par antibiotiques ou antipyrétiques peut améliorer les résultats fonctionnels chez les patients victimes d’un AVC aigu a fait l’objet d’études antérieures – dont trois grands essais cliniques randomisés. Dans ces études, un traitement préventif par antibiotiques ou antipyrétiques n’a pas amélioré les résultats fonctionnels. Mais les études ont été menées dans de larges populations comprenant des patients présentant un faible risque de complications après un AVC, ce qui a réduit le potentiel de bénéfice de ces mesures.
L’étude actuelle est un essai clinique international, multicentrique, 3 × 2 facteurs, randomisé, contrôlé, ouvert, avec évaluation des résultats en aveugle [2]. Les patients éligibles pour l’étude étaient âgés de 66 ans ou plus et avaient subi un AVC ischémique modéré à sévère ou une hémorragie intracérébrale. On a cherché à savoir si la prévention des infections ou de la fièvre par le métoclopramide, la ceftriaxone, le paracétamol ou une combinaison de ces produits dans les quatre premiers jours suivant le début de l’AVC améliorait le résultat fonctionnel à 90 jours. D’avril 2016 à juin 2022, 1493 patients provenant de 67 centres européens ont été inclus. Après exclusion des patients qui ont retiré leur consentement ou dont le suivi a été perdu, 1471 patients ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter. Il s’est avéré que la prise préventive des médicaments susmentionnés ne réduisait pas le risque de mauvais résultat fonctionnel à 90 jours. En conséquence, les résultats ne plaident pas en faveur de l’utilisation préventive d’antiémétiques, d’antipyrétiques ou de médicaments chez les patients âgés ayant subi un AVC aigu.
Utilisation précoce de l’anticoagulation orale
Environ 80% des accidents vasculaires cérébraux sont causés par l’obstruction d’une artère dans le cerveau. Jusqu’à 20% de ces AVC sont causés par des caillots sanguins qui se forment dans le cœur des personnes souffrant de fibrillation auriculaire. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont utilisés pour prévenir la formation de caillots sanguins chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire. Cependant, on ne sait pas très bien à quel moment il faut commencer le traitement après un AVC. Il existe un risque potentiellement accru de saignement, qui peut être le plus élevé au cours des premiers jours. est le plus élevé dans les premiers jours. Toutefois, c’est aussi au cours de ces premiers jours que les bénéfices potentiels de ces médicaments sont les plus importants. Une nouvelle étude clinique internationale s’est penchée sur cette controverse [3].
L’étude montre que la probabilité d’une récidive est plus faible en cas de traitement précoce qu’en cas de début tardif – sans pour autant augmenter le risque de complications. L’étude a porté sur 2013 participants ayant subi un AVC ischémique aigu et une fibrillation auriculaire dans 103 unités différentes de traitement des AVC dans 15 pays différents. Sur la base de la taille et de la localisation de l’infarctus à l’imagerie (c’est-à-dire un AVC léger, modéré ou grave), les participants ont été assignés de manière aléatoire à un début de traitement précoce ou à un début de traitement plus tardif, tel que recommandé par les lignes directrices. Un début précoce était défini comme étant dans les 48 heures suivant un AVC léger/modéré ou à J6-7 après un AVC grave. Un début tardif a été défini comme le jour 3-4 après un AVC léger, le jour 6-7 après un AVC modéré, ou le jour 12-14 après un AVC grave. Le critère d’évaluation principal était un composite d’AVC ischémique récurrent, d’hémorragie intracrânienne symptomatique, d’hémorragie extracrânienne, d’embolie systémique ou de décès vasculaire dans les 30 jours suivant la randomisation. Après 30 jours, le résultat primaire est apparu chez 2,9% des patients du groupe de traitement précoce et 4,1% de ceux du groupe de traitement tardif. Après 90 jours, la différence de taux de résultat composite était de -1,9%. Un nouvel AVC ischémique à 30 jours est survenu chez 14 participants (1,4%) dans le groupe de traitement précoce et chez 25 participants (2,5%) dans le groupe de traitement tardif. L’étude suggère également que la fréquence des hémorragies intracérébrales symptomatiques est faible en cas d’anticoagulation précoce lorsqu’une classification basée sur l’imagerie est utilisée.
Une gestion efficace de la pression artérielle est-elle individuelle ?
La stratégie optimale de gestion de la pression artérielle dans le traitement endovasculaire de l’accident vasculaire cérébral n’est pas connue. Une étude prospective, randomisée, en ouvert et en aveugle, a donc cherché à savoir si un traitement individualisé de la pression artérielle présentait des résultats fonctionnels plus favorables que le traitement standard de la pression artérielle [4]. Ont été inclus les patients ayant subi un AVC dans la circulation antérieure et ayant un score NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) de 8 ou plus. Le critère d’évaluation primaire d’un résultat fonctionnel favorable était défini comme un score de Rankin modifié de 0 à 2 à 90 jours. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient la mortalité, le résultat à court terme mesuré par le score NIHSS et les mesures de sécurité telles que l’hypotension ou l’hypertension critique, l’hémorragie cérébrale et l’utilisation de vasopresseurs ou de vasodépresseurs.
Au cours de la période d’étude, 123 patients ont bénéficié d’une gestion individualisée de la pression artérielle et 127 d’une gestion standard de la pression artérielle. Le taux de résultats fonctionnels favorables à trois mois n’était pas significativement différent entre le groupe ayant reçu le traitement antihypertenseur individualisé et le groupe ayant reçu le traitement antihypertenseur standard (25% contre 24%).
Opérer les hémorragies intracérébrales
Contrairement à l’AVC ischémique, il existe peu d’options de traitement en phase aiguë dont le bénéfice a été démontré pour les patients souffrant d’hémorragie intracérébrale supratentorielle spontanée (HIC). Les lignes directrices actuelles recommandent un traitement médical standard consistant en l’admission dans un service d’AVC, l’inversion du trouble de la coagulation et le contrôle de la pression artérielle. Plusieurs grandes études cliniques ont examiné l’effet d’un traitement chirurgical, y compris la craniotomie et la chirurgie mini-invasive, mais n’ont pas pu montrer d’effets positifs sur le résultat fonctionnel. Cela s’explique en partie par le long délai entre l’apparition des symptômes et le début de l’opération et par les inconvénients associés à la craniotomie standard. Face à ce désaccord sur le rôle de la chirurgie dans l’HIC supratentorielle, plusieurs nouvelles études ont été menées pour comparer l’ablation mini-invasive des caillots de l’HIC avec le traitement médical standard dans différentes fenêtres temporelles.
L’étude ENRICH a comparé le traitement médicamenteux à l’ablation chirurgicale trans-sulculaire parafasciculaire (MIPS) mini-invasive du caillot ICH avec les dispositifsBrainPath® et Myriad®, débutée dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes [5]. L’étude était un modèle bayésien adaptatif permettant l’enrichissement d’une population ICH pré-spécifiée (ganglions de la base antérieurs [ABG] vs. lobaires). Le résultat primaire était un résultat fonctionnel à six mois. Les patients ont été randomisés en blocs en fonction de la localisation de l’HIC (ABG ou lobaire) et de l’échelle de coma de Glasgow (GCS). Après l’inclusion de 175 patients, la population a été enrichie afin de se concentrer uniquement sur la population lobaire. Au total, 300 patients provenant de 37 centres aux États-Unis ont été répartis de manière aléatoire entre une évacuation précoce du caillot MIPS-ICH ou un traitement médical, et 286 patients ont fait l’objet d’un suivi complet. Parmi les patients randomisés pour l’élimination des caillots (150), l’analyse bayésienne primaire a comparé la valeur UWmRS moyenne à 6 mois entre les groupes de traitement, avec une valeur UWmRS moyenne estimée à 0,374 pour le groupe MM et 0,458 pour le groupe MIPS, soit une différence de 0,084. La probabilité postérieure bayésienne de la supériorité de l’intervention était de 0,9813, ce qui est supérieur au seuil de 0,975 préalablement spécifié pour la supériorité du MIPS par rapport au MM. Le bénéfice global de MIPS semble être dû au fort effet positif observé chez les participants présentant une HIC lobaire. Il s’agit de la première étude à démontrer un avantage fonctionnel lors de l’ablation chirurgicale de caillots sanguins chez des patients atteints d’HIC supratentorielle.
Congrès : 9e Conférence européenne des organisations d’accident vasculaire cérébral (ESOC)
Littérature :
- Blauenfeldt R, et al : Remote ischemic conditioning in patients with acute stroke : a multicentre, randomised, patient-assessor blind, sham-controlled study (RESIST). Présenté à la conférence de l’European Stroke Organisation ; 24 mai 2023 ; Munich, Allemagne.
- de Jonge J, et al : Prevention of complications to improve outcome in elderly patients with acute stroke (PRECIOUS) : A randomised, open, phase III, clinical trial with blind outcome assessment. Présenté à la conférence de l’European Stroke Organisation ; 24 mai 2023 ; Munich, Allemagne
- Fischer U, Dawson J, et al : Early vs late anticoagulation in stroke patients with atrial fibrillation. Presented at the European Stroke Organisation Conference ; 24 May 2023 ; Munich, Germany.
- Schönenberger S, et al. : Effect of individualised versus standard blood pressure management during endovascular stroke treatment under procedural sedation (INDIVIDUATE) on clinical outcome. Présenté à la conférence de l’European Stroke Organisation ; 26 mai 2023 ; Munich, Allemagne.
- Hall A, et al. : Ablation très précoce et peu invasive des hémorragies intracérébrales : l’essai ENIRCH. Présenté à la conférence de l’European Stroke Organisation ; 25 mai 2023 ; Munich, Allemagne.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023 ; 21(4) : 20-21 (publié le 18.8.23, ahead of print)
