Les “trois grands” allergènes d’inhalation en Europe centrale sont les pollens de graminées, les pollens d’arbres et les acariens de la poussière de maison. Pour les enrayer, l’immunothérapie spécifique aux allergènes (ITA) est l’outil le plus efficace. L’asthme préexistant ou se développant à la suite de l’allergie est la deuxième mouche du coche.
L’évolution des conditions climatiques a fait que l’allergie n’est plus un problème purement saisonnier. “Si un patient réagit au pollen des arbres, cela peut commencer dès le mois de décembre. Boris Haxel, clinique d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la tête et du cou (ORL), Schwarzwald-Baar Klinikum à Villingen-Schwenningen (Allemagne) [1]. Dans de tels cas, il est nécessaire d’identifier l’allergène déclencheur et de déterminer la manière la plus efficace d’aider la personne concernée. Souvent, un patient n’est pas allergique à un seul allergène, mais souffre d’une polysensibilisation – entre 60 et 80% des adultes sont concernés. Il en résulte une augmentation du nombre de personnes polyallergiques.
Diagnostic et traitement
L’anamnèse est la base du diagnostic : quand le patient présente-t-il des symptômes, comment ceux-ci se manifestent-ils, quels sont les diagnostics différentiels potentiels en jeu ? Les tests cutanés sont une bonne option pour tester rapidement un nombre relativement important d’allergènes en termes de sensibilisation, “mais il faut également garder à l’esprit que ces solutions de prick-tests sont des mélanges qui ne nous permettent pas de détecter tous les allergènes de manière sélective”, a déclaré le professeur Haxel. C’est pourquoi la sérologie est souvent importante, notamment pour différencier les patients polysensibilisés. Dans certains cas – surtout les allergènes présents toute l’année – il peut être utile de procéder à une provocation pour confirmer le diagnostic et s’assurer qu’il s’agit bien d’une allergie et non d’une simple sensibilisation avant d’entamer une immunothérapie spécifique aux allergènes. Le dosage des IgE spécifiques basé sur les composants offre de bonnes possibilités de séparer les allergènes majeurs des allergènes mineurs, ce qui a également des conséquences sur le choix du traitement, selon l’allergologue.
Sur le plan thérapeutique, l’abstinence reste la première priorité – plus le contact avec les allergènes est évité ou éliminé, mieux c’est pour le patient. Si cela est relativement simple pour les produits alimentaires, cela devient souvent plus difficile pour les animaux de compagnie, pour des raisons émotionnelles. Il est également plutôt compliqué d’éliminer complètement les acariens.
Le traitement symptomatique est l’un des piliers de cette approche. “C’est ce que les patients font souvent sans nous, les médecins : Aller à la pharmacie et prendre un stéroïde topique-nasal ou un antihistaminique”. Mais cela ne fait que soulager les symptômes et n’a aucun effet sur l’allergie elle-même. Les médicaments biologiques peuvent être utiles chez certains patients, mais pas chez tous. De plus, ils ne sont généralement pas aussi durables que l’immunothérapie spécifique à l’allergène et n’atteignent pas leur effet modificateur de la maladie.
La voie d’administration n’est pas un critère d’efficacité
L’immunothérapie spécifique aux allergènes consiste à augmenter progressivement les doses d’allergènes pour atteindre une tolérance croissante aux allergènes sur une période de trois ans. Cette méthode est surtout utile pour les pollens, les acariens de la poussière de maison et des stocks, les épithéliums d’animaux, les moisissures et les toxines d’insectes. Les méthodes disponibles sont l’application sous-cutanée (SCIT) et l’application sublinguale (SLIT). Selon les lignes directrices S2k, les préparations semi-dépôt contenant des adjuvants ou des allergènes sont actuellement utilisées pour la SCIT, tandis que les extraits aqueux et les comprimés sont utilisés pour la SLIT [2] (figure 1).
Le guide S2k sur l’immunothérapie allergénique dans les maladies allergiques à médiation IgE, publié en 2022 avec la participation de la Société suisse d’allergologie et d’immunologie (SSAI), a notamment établi que la voie d’administration n’est plus un critère d’efficacité (sous-cutanée ou sublinguale). Au contraire, une preuve d’efficacité spécifique au produit est exigée. Le processus du règlement sur les allergènes thérapeutiques (TAV) est en cours avec pour objectif de n’avoir sur le marché que des médicaments autorisés pour les principaux allergènes dès 2026.
Le premier choix devrait se porter sur des produits dont l’efficacité a été prouvée et qui ont reçu une autorisation de mise sur le marché. “Après cela, on devrait avoir de bonnes raisons d’utiliser en deuxième choix un produit qui ne présente pas cette combinaison de preuves et d’autorisation de mise sur le marché”, explique le professeur Haxel. “Les produits sans autorisation et sans preuves devraient être la dernière option, voire aucune”.
L’objectif de ces critères est d’obtenir des préparations dont l’efficacité est démontrée pour les patients, et ce dès la première saison si possible. Les données sur le traitement sublingual des pollens de graminées sont désormais très positives, a expliqué l’expert. Ainsi, un comprimé a montré une amélioration de 33% du score de symptômes et de médication dès la première année dans une étude contrôlée vs. placebo [3]. Ces valeurs se sont maintenues au cours des trois années de traitement et étaient même de 27% lors de la deuxième saison de suivi.
Les personnes allergiques aux acariens présentent un risque accru de développer un asthme bronchique au cours de leur vie. “Là encore, il existe de bonnes données d’étude d’un HSM-SLIT chez les patients asthmatiques sous réduction du CSI : une réduction significative du risque d’exacerbation modérée ou sévère de l’asthme a été obtenue par rapport au placebo chez les patients déjà asthmatiques”. Dans la conception de l’étude [4], deux concentrations de la préparation AIT contre placebo ont été données à des patients allergiques à l’HSM souffrant d’asthme préexistant, avec une réduction lente du CSI. “Cela provoque certainement une exacerbation chez certains patients, mais nous l’avons accepté pour voir ce que le traitement HSM peut encore apporter à un asthme déjà existant”. Il s’est avéré que les patients ont eu nettement moins d’exacerbations que le groupe placebo, quelle que soit la dose. (Fig. 2). Dans la cohorte de 6 SQ-HDM, la réduction des exacerbations a été de -31% (p=0,03), tandis que dans celle de 12 SQ-HDM, elle a été de -34% (p=0,02).
AIT toujours efficace contre l’asthme après 9 ans
Chez les patients souffrant d’allergie aux acariens, aux graminées et/ou aux arbres, une réduction significative de la médication contre la rhinite et l’asthme a été obtenue en situation réelle lorsqu’ils ont reçu une immunothérapie spécifique aux allergènes [5]. 46 042 patients d’une population couverte par l’assurance maladie et souffrant d’AIT en cas de rhinite allergique avec ou sans asthme ont été appariés avec 92 048 témoins. Jusqu’à 9 ans après le début du traitement – c’est-à-dire six ans après la fin de la thérapie – les patients qui avaient reçu un AIT contre les allergènes mentionnés avaient encore besoin de nettement moins d’antisymptomatiques que le groupe de contrôle. De plus, chez les asthmatiques, le risque d’hospitalisation a été significativement réduit à long terme. L’AIT est un facteur décisif dans le traitement tant des personnes allergiques que des asthmatiques, et devrait donc être encore plus largement utilisée que par le passé, a conclu le professeur Haxel.
Messages Take-Home
- L’AIT est le seul traitement modificateur de la maladie pour la rhinite allergique et l’asthme allergique.
- Il est indispensable de considérer les produits AIT de manière spécifique.
- Pour les nouvelles embauches, la préférence doit être donnée aux préparations disposant d’une autorisation de mise sur le marché existante et dont l’efficacité a été scientifiquement prouvée.
Sources :
- Haxel B : Nouveautés dans le traitement des allergies d’inhalation. Streamed Up HNOLive : L’allergologie en mutation 2024, 24/01/2024.
- Pfaar O, Ankermann T, Augustin M, et al : Lignes directrices sur l’immunothérapie allergénique dans les maladies allergiques à médiation IgE. Allergologie 2022 ; 9 : 643-702 ; numéro d’enregistrement AWMF : 061-004.
- Durham SR, et al : SQ-standardized sublingual grass immunotherapy : Confirmation of disease modification 2 years after 3 years of treatment in a randomized trial. J Allergy Clin Immunol 2012 ; 129 : 717-725 ; doi : 10.1016/j.jaci.2011.12.973.
- Virchow JC, Backer V, Kuna P, et al : Efficacité d’un comprimé d’immunothérapie allergénique sublingual House Dust Mite chez les adultes souffrant d’asthme allergique. Un essai clinique randomisé. JAMA 2016 ; 315(16) : 1715-1725 ;
doi : 10.1001/jama.2016.3964. - Fritzsching B, Contoli M, Porsbjerg C, et al : Long-term real-world effectiveness of allergy immunotherapy in patients with allergic rhinitis and asthma : Results from the REACT study, a retrospective cohort study. The Lancet Regional Health – Europe 2022 ; 13 : 100275 ; doi : 10.1016/j.lanepe.2021.100275.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024 ; 6(1) : 28-29