La migraine est l’une des maladies neurologiques les plus courantes, avec une prévalence globale estimée autour de 14-15%. La prévalence la plus élevée se situe entre 35 et 39 ans et les femmes sont plus souvent touchées que les hommes. Le diagnostic de la migraine repose en premier lieu sur des critères cliniques et sur l’anamnèse. Jusqu’à présent, il n’existe pas de biomarqueurs spécifiques à la maladie, c’est pourquoi l’exclusion d’une cause secondaire de céphalées est décisive pour l’établissement du diagnostic et fait partie des principaux critères.
La migraine est l’une des affections neurologiques les plus fréquentes, avec une prévalence globale estimée autour de 14-15% [1]. La prévalence la plus élevée se situe entre 35 et 39 ans, et les femmes sont plus souvent touchées que les hommes [2].
Le diagnostic de la migraine repose en premier lieu sur des critères cliniques et sur l’anamnèse. Jusqu’à présent, il n’existe pas de biomarqueurs spécifiques à la maladie, c’est pourquoi l’exclusion d’une cause secondaire de céphalées est décisive pour l’établissement du diagnostic et fait partie des principaux critères [3].
Cinq crises sont requises pour le diagnostic de migraine sans aura, deux crises pour la migraine avec aura, ainsi que les caractéristiques requises définies par la Société internationale des céphalées (critères ICHD 3). (tableau 1). On distingue également les migraines épisodiques avec ou sans aura et les migraines chroniques avec ou sans aura. Il convient de noter que ces critères ont été développés, entre autres, pour la recherche scientifique. Cela signifie qu’une importance particulière est accordée à la spécificité des critères. En revanche, il est crucial pour la pratique clinique quotidienne de ne pas passer à côté d’un diagnostic. Pour les situations dans lesquelles l’un des critères requis concernant la durée, le caractère de la douleur et les symptômes associés n’est pas rempli, le diagnostic de migraine probable peut être posé, à condition qu’elles ne répondent pas aux critères d’un autre type de céphalée (tableau 1).
Pour mieux distinguer les causes secondaires de céphalées, il existe des indicateurs cliniques appelés “Red Flags”, connus sous les acronymes SNOOP4 [4] (tableau 2) et SNOOP10 [5]. La liste SNOOP10 des Red et Orange Flags est une extension de la liste SNOOP4, à laquelle ont été ajoutés d’autres symptômes pouvant indiquer une cause secondaire de céphalées (grossesse et allaitement, douleurs oculaires avec symptômes autonomes, survenue de céphalées après un traumatisme, surconsommation d’analgésiques ou survenue après le début d’un nouveau médicament). En cas de suspicion de céphalées secondaires, d’autres examens de laboratoire et une imagerie cérébrale (de préférence un examen IRM) doivent être évalués.
L’orientation vers un spécialiste en neurologie doit se faire lorsqu’il existe des incertitudes quant au diagnostic, lorsque le traitement est difficile ou lorsqu’il existe des comorbidités importantes qui limitent le choix des thérapies.
Thérapie
Les facteurs décisifs dans le traitement de la migraine sont, outre le choix effectif du ou des médicaments et l’information sur leurs effets secondaires, la prise en compte des préférences et des souhaits des patients et patientes, la fixation d’objectifs réalistes, l’identification des facteurs déclencheurs (p. ex. jeûne, menstruations) et l’information sur le risque de céphalées de surutilisation des médicaments.
Un objectif thérapeutique réaliste n’est pas la guérison de la migraine, mais avant tout la réduction de la fréquence, de la gravité et de la durée des crises de migraine et des restrictions qui y sont associées, de sorte que la capacité fonctionnelle dans la vie quotidienne ou professionnelle puisse être rétablie.
Le traitement de la migraine peut être divisé en trois groupes :
- traitement médicamenteux aigu
- prophylaxie médicamenteuse
- thérapie non médicamenteuse
Traitement médicamenteux aigu
L’objectif du traitement médicamenteux en phase aiguë est d’obtenir une disparition rapide et durable de la douleur. Les études sur les médicaments dans le traitement aigu de la migraine évaluent souvent le pourcentage de patients qui ne ressentent aucune douleur 2 heures après la prise du médicament [6]. La prise du traitement aigu doit se faire tôt dans la phase de céphalées, lorsqu’elles sont encore légères [7].
On parle de céphalées récurrentes lorsque, après un soulagement initial ou une absence de douleur, de nouveaux maux de tête d’intensité moyenne à forte surviennent dans les 24 heures [8]. Dans de tels cas, il est préférable d’utiliser un médicament à action prolongée.
La plupart des patients ont déjà fait l’expérience des AINS et des analgésiques classiques [7]. Il s’agit notamment de produits tels que le diclofénac, l’ibuprofène et l’acide acétylsalicylique, le métamizole ou le naproxène. (Tab. 3, Recommandations thérapeutiques de la Société suisse des céphalées 2021). Il existe également des préparations fixes combinant ASS, paracétamol et caféine, dont l’efficacité a été démontrée dans des études [9] (en Suisse, seules des préparations combinant paracétamol et caféine sont disponibles). Il convient de noter que ces médicaments doivent être pris tôt et à forte dose afin d’interrompre la crise. Le paracétamol seul est moins efficace contre la migraine que les AINS et est recommandé lorsque les AINS ne sont pas tolérés ou lorsqu’il existe des contre-indications [7,9]. Les opioïdes ne sont pas recommandés dans le traitement aigu de la migraine, car ils ont une efficacité limitée et présentent en même temps des effets secondaires tels que la nausée et le vomissement, un potentiel de dépendance et peuvent conduire plus rapidement à une surutilisation des médicaments [9].
L’utilisation de métoclopramide et de dompéridone est recommandée contre les symptômes migraineux associés, à savoir les nausées et les vomissements (tableau 3). L’ergotamine n’est plus disponible en Suisse et n’a plus de place dans le traitement aigu de la migraine en raison de son profil d’effets secondaires défavorable (nausées, vomissements, effets secondaires cardiovasculaires).
Triptans
Les triptans sont des médicaments de choix pour les céphalées migraineuses modérées à sévères qui ne répondent pas suffisamment aux AINS ou aux analgésiques. Il convient toutefois de noter que ce sont généralement les patients eux-mêmes qui déterminent rapidement si leurs crises répondent aux AINS ou aux analgésiques. Bien entendu, les triptans peuvent être utilisés sans qu’un AINS ne soit essayé au préalable. Il est également vrai qu’il faut viser une utilisation précoce à une dose adéquate, si nécessaire en combinaison avec un antiémétique ou un AINS. Il existe désormais sept types de triptans différents (Tab. 4, Recommandations thérapeutiques de la Société suisse des céphalées 2021).
Certains triptans sont disponibles sous forme de comprimés, mais aussi de sprays nasaux ou d’injections sous-cutanées. Les patients préfèrent toutefois prendre des comprimés [3]. Il existe des différences de prix, de délai d’action et de durée d’action entre les différentes préparations (tableau 4), ce dont il faut tenir compte lors de la prescription. La plupart des triptans oraux agissent après 20 à 60 minutes [10]. Le sumatriptan par voie sous-cutanée a le début d’action le plus rapide après dix minutes [11], mais le frovatriptan et le naratriptan ont un début d’action plus lent (jusqu’à quatre heures) [12], tout en ayant une durée d’action plus longue, ce qui explique pourquoi ils sont souvent utilisés dans les céphalées récurrentes, même en association avec un AINS à action rapide [9].
L’injection sous-cutanée a le début d’action le plus rapide (environ dix minutes) et est également la plus efficace [10]. L’utilisation d’une injection peut être envisagée chez les patients dont les céphalées migraineuses atteignent rapidement le pic de douleur ou qui se réveillent le matin avec une migraine déjà avancée et/ou qui sont gênés par de forts symptômes d’accompagnement.
ptômes (nausées/mesures). Il est également possible d’utiliser le spray nasal, dont le début d’action est légèrement plus tardif que celui de la seringue [13]. Parmi les comprimés, l’élétriptan et le rizatriptan ont le début d’action le plus rapide (environ 30 minutes) [9]. Le triptan doit être pris tôt dans la phase de céphalées, mais pas pendant l’aura, car aucune efficacité n’a été démontrée à ce niveau, même contre l’aura [3].
En cas d’effet insuffisant/absent, une deuxième dose peut être prise après 2 à 4 heures (selon la préparation). En l’absence d’amélioration des maux de tête, une prise combinée avec un AINS peut être effectuée lors de la prochaine crise de migraine. Si un triptan ne fonctionne pas, il est recommandé de passer à un autre triptan après trois essais frustrants. Il est également possible de passer à une application sous-cutanée ou nasale. Il est intéressant de noter qu’environ 30% des patients ne répondent pas aux triptans [14]. Les patients doivent être informés de ne pas combiner différents triptans au cours d’une même crise de migraine. En outre, la prise de triptans doit être limitée à moins de 10 jours/mois afin de prévenir le risque de céphalées de surutilisation.
Effets secondaires, contre-indications et précautions
Les effets secondaires fréquents des triptans sont une sensation d’oppression dans la région du cou et de la poitrine, des étourdissements, des paresthésies, des vertiges, de la fatigue et des bouffées de chaleur [3,9,15]. L’almotriptan et le naratriptan ont été associés aux effets secondaires les plus faibles dans les méta-analyses [16]. Les patients souffrant d’une maladie coronarienne, d’angine de poitrine, d’hypertension non contrôlée, de maladie artérielle périphérique, après un infarctus du myocarde, un accident ischémique transitoire ou un infarctus cérébral ne doivent pas utiliser de triptans [9].
Les triptans ne doivent pas être utilisés en cas de migraine hémiplégique ou de migraine avec aura du tronc cérébral. L’hypothèse sous-jacente est que les symptômes neurologiques de ces deux formes de migraine sont associés à une vasoconstriction cérébrale qui pourrait être renforcée par l’administration de triptans, ce qui augmenterait le risque d’infarctus migraineux [17]. Cependant, des études rétrospectives n’ont pas encore pu confirmer cette théorie [18].
Selon les experts, le risque de syndrome sérotoninergique avec les triptans est considéré comme faible en cas d’association avec un inhibiteur de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) [9].
Nouveaux médicaments
Ditane et Gepante sont la nouvelle génération de médicaments dans le traitement aigu de la migraine. Le lasmiditan est un agoniste sélectif du récepteur 5-HT1F de la sérotonine et, contrairement aux triptans, il n’a pas d’effet vasoconstricteur et pourrait donc être utilisé chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire [19–22]. Les gépantes, appelés petites molécules, dont font partie l’atogépant, l’ombrogépant et le rimegepant [23,24], sont des antagonistes des récepteurs CGRP de deuxième génération. Parmi eux, le Rimegepant a récemment été autorisé en Suisse, mais la situation en matière de remboursement et son importance dans le paysage thérapeutique restent à démontrer.
Statut migraenosus
Selon les critères de l’ICHD-3, l’état migraineux est une crise de migraine qui dure plus de 72 heures et qui entraîne une gêne importante. La plupart du temps, les patients n’ont pas pu obtenir d’amélioration significative des symptômes grâce au traitement oral aigu. Selon le consensus des experts, les corticostéroïdes sont recommandés pour le traitement de l’état migraineux [25], par exemple 100 mg de Spiricort p.o. pendant trois jours.
Prophylaxie médicamenteuse
Le but de la prophylaxie médicamenteuse est de réduire la fréquence, la durée et la sévérité des crises de migraine [9]. Par ailleurs, la prophylaxie médicamenteuse peut améliorer la réponse au traitement aigu [26].
L’indication d’une prophylaxie médicamenteuse est basée sur la fréquence des crises, la réduction de la qualité de vie et le risque de surutilisation des médicaments (figure 1) [9]. Il existe également d’autres critères non fondés sur des preuves (aperçu 1). Avant de commencer une prophylaxie médicamenteuse, les patients doivent être informés de l’objectif et de la durée d’un tel traitement, des options possibles et de leurs effets secondaires. Il est également important de mettre en évidence l’horizon temporel, car la plupart des prophylaxies médicamenteuses n’ont généralement pas d’effet immédiat, mais seulement quelques semaines ou mois plus tard, en raison de la phase de dosage nécessaire [7]. Les comorbidités (par ex. hypertension artérielle, trouble dépressif), qui pourraient jouer un rôle dans le choix du médicament, doivent également être identifiées au préalable.
Une prophylaxie médicamenteuse est typiquement considérée comme efficace lorsqu’une réduction de 50% des jours de migraine [9,26], une diminution significative de la durée et de la sévérité des crises ou une meilleure réponse au traitement médicamenteux aigu [4] ont été obtenues. Des directives spécifiques s’appliquent à l’évaluation de l’efficacité des anticorps CGRP dans le contexte de la prolongation d’une garantie de paiement. Mais en fin de compte, il faut aussi demander l’impression personnelle des patients, car ce sont eux qui sont le mieux à même d’évaluer les avantages.
Pour réduire l’apparition d’effets secondaires, il est recommandé de commencer par la plus petite dose possible du médicament et d’augmenter toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à ce que la dose cible ou la dose minimale tolérée soit atteinte [4]. L’efficacité est évaluée après une durée de traitement de deux mois à la dose cible ou à la dose tolérée. Pour les anticorps (récepteurs) CGRP, l’efficacité doit être évaluée après 3 et 6 mois, et pour le traitement à la toxine botulique A, après 6 à 9 mois, c’est-à-dire après trois séances de traitement [7].
La réponse au traitement doit être documentée au moins par un calendrier des maux de tête, dans lequel les patients notent également l’intensité des maux de tête et la prise du médicament aigu. Pour les prophylaxies orales traditionnelles, une pause thérapeutique peut être évaluée après une durée de traitement réussie de 6 à 12 mois (recommandation thérapeutique de la Société suisse des céphalées 2021, [7]).
Le tableau 5 présente les médicaments pour lesquels il existe un niveau élevé de preuves scientifiques [9]. Il existe par ailleurs d’autres médicaments utilisés en prophylaxie, dont les preuves sont moins solides [9] :
- Inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) : venlafaxine (75-150 mg/jour), duloxétine (30-60 mg/jour)
- Médicaments pour la pression artérielle : Lisinopril (20 mg/jour) [27], Candesartan (8-16 mg/jour) [28]
- Magnésium (20-25 mmol/jour) [9]
Pour les bêtabloquants propanolol et métoprolol, l’antagoniste du calcium flunarizine et les médicaments supprimant les crises topiramate et acide valproïque (off label et programme de prévention de la grossesse) ainsi que l’antidépresseur tricyclique amitriptyline, l’efficacité est bien documentée dans des études contrôlées ou il existe de bonnes preuves scientifiques [9]. Ils sont considérés comme le traitement de première ligne dans la prophylaxie médicamenteuse de la migraine. La toxine botulique A a récemment été autorisée pour la migraine chronique [29,30]; la question du remboursement n’est pas encore réglée.
Les prophylaxies orales traditionnelles n’ont pas été développées spécifiquement pour la migraine et il n’est pas rare que des effets secondaires limitants apparaissent, parfois même avant que la dose cible ne soit atteinte. Le choix du produit dépend de son efficacité, de la préférence du patient, du profil d’effets secondaires et des comorbidités [26]. Chez un patient souffrant d’humeur dépressive et de troubles de l’endormissement, on pourrait par exemple envisager l’utilisation de l’amitriptyline en prophylaxie, car l’effet secondaire de la fatigue pourrait être utilisé comme effet secondaire positif contre les troubles de l’endormissement. Chez un patient obèse, il faudrait à nouveau discuter du topiramate en tant que traitement prophylactique, dont l’effet secondaire potentiel est une perte de poids. Le valproate est tératogène, il ne doit donc pas être utilisé chez les femmes en âge de procréer.
Anticorps (récepteur) CGRP
Depuis quelques années, il existe comme traitement de deuxième ligne les anticorps monoclonaux contre le récepteur CGRP ou contre le CGRP, dont l’efficacité dans la prophylaxie de la migraine a été démontrée dans plusieurs études [31–38] (tableau 6). En Suisse, la prescription des anticorps monoclonaux est soumise à une limitation :
- Prescription du médicament uniquement par un spécialiste en neurologie .
- Présence d’une migraine chronique (>15 jours de maux de tête, dont au moins huit jours de migraine, au cours des trois derniers mois) ou d’une migraine épisodique de haute fréquence (au moins huit jours de migraine au cours des trois derniers mois).
- Traitement frustrant avec au moins deux thérapies prophylactiques de première ligne pendant trois mois ou apparition d’effets secondaires pertinents sous au moins deux thérapies prophylactiques de première ligne ou présence de contre-indications pour toutes les thérapies de première ligne.
Après une période de traitement d’un an, une pause thérapeutique est exigée. Si, pendant cette période, le patient a rechuté dans les six mois suivants (huit jours de migraine en 30 jours), une nouvelle demande peut être déposée pour un traitement d’un an.
Effets secondaires et précautions
En principe, les anticorps anti-CGRP sont bien tolérés. Les effets secondaires fréquents sont la douleur locale, les démangeaisons et l’inflammation au niveau des sites d’injection, ainsi que la constipation.
Les contre-indications sont l’hypersensibilité à la substance ou aux autres composants [9]. Les anticorps anti-CGRP (récepteur) ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse [9]. En outre, la prudence est de mise chez les patients souffrant du syndrome de Raynaud et d’hypertension artérielle comorbides. Les études réglementaires ont généralement exclu les patients âgés de plus de 65 ans de la participation à l’étude, de sorte que la sécurité dans ce groupe n’a pas encore été démontrée et qu’il convient d’attendre des études en monde réel.
Thérapie non médicamenteuse
La thérapie non médicamenteuse comprend des mesures que l’on peut appliquer pendant la crise et également en tant que prophylaxie. Les patients réticents à un traitement médicamenteux peuvent commencer par des mesures non médicamenteuses. Parallèlement, ces mesures sont également recommandées en complément et parallèlement au traitement médicamenteux de la migraine.
Souvent, le simple fait d’identifier les facteurs déclencheurs potentiels et d’essayer de les éviter ou de les traiter peut également aider. Nous recommandons par exemple des mesures comportementales telles que la prise régulière de repas (éviter le jeûne), le traitement d’éventuels troubles du sommeil, la pratique régulière d’une activité physique (surtout d’endurance) [39] et l’apprentissage de stratégies pour mieux gérer ou réduire le stress.
Les méthodes de relaxation telles que la relaxation musculaire progressive de Jacobson, qui consiste à contracter et à relâcher des groupes de muscles ciblés, reposent sur l’hypothèse de base que les patients migraineux ont une activation autonome accrue qui peut être réduite par les exercices de relaxation systématiques [40].
Les procédures de biofeedback sont des interventions thérapeutiques visant à enregistrer à l’aide d’une technologie des fonctions physiologiques ou autonomes dont on n’a pas conscience autrement, puis à les renvoyer visuellement et/ou acoustiquement et à les influencer dans la direction souhaitée lors de séances d’entraînement [41]. Cela permet d’obtenir une meilleure régulation de la tension et de la détente.
Ces deux méthodes, ainsi que la thérapie cognitivo-comportementale, sont recommandées pour la prophylaxie de la migraine par les sociétés suisse et allemande des céphalées. Des méta-analyses ont démontré l’efficacité de ces procédures. L’efficacité est comparable entre eux [42].
Les neurostimulations non invasives du nerf trijumeau et du nerf vague font également partie des options thérapeutiques non médicamenteuses de la migraine. La stimulation externe du nerf trijumeau du nerf supraorbitaire et du nerf trochléaire (neurostimulation transcutanée supraorbitaire) par un petit appareil (Cefaly) a montré une efficacité dans le traitement aigu ainsi que dans la prophylaxie de la migraine [43,44]. Selon le fabricant, l’appareil peut être testé pendant un mois après l’achat et, si cela n’a pas d’effet, il peut également être retourné.
L’appareil Gamma Core stimule le nerf vague dans la région du cou (stimulation transcutanée non invasive du nerf vague). Les études randomisées contre placebo menées à ce sujet n’ont pas pu montrer de différence significative dans la réduction du nombre de jours de migraine par mois [45,46], c’est pourquoi nous ne l’utilisons en pratique que dans des cas isolés.
Pour l’acupuncture, il existe des travaux de synthèse [47] qui considèrent son utilisation comme une option efficace dans le traitement aigu ainsi qu’en prophylaxie. Cependant, la qualité des études individuelles est médiocre, de sorte qu’aucune recommandation claire ne peut être émise [9] La figure 1 montre à nouveau la procédure à suivre pour la prophylaxie médicamenteuse de la migraine.
Traitement de la migraine menstruelle
Une prophylaxie à court terme peut être utilisée en cas de migraine menstruelle avec/sans aura. La migraine menstruelle est définie selon les critères de l’ICHD-3 comme : des crises de migraine avec/sans aura qui débutent les jours 1 ± 2 (c’est-à-dire les jours -2 à +3) des menstruations dans au moins deux des trois cycles menstruels et à aucun autre moment du cycle. Dans ce cas, une prophylaxie brève par la prise de naproxène 2×500 mg et/ou d’un triptan à longue durée d’action (frovatriptan ou naratriptan) peut être utilisée deux jours avant le début des règles, pendant cinq jours au total [9].
Traitement de la migraine pendant la grossesse
Pendant la grossesse, en particulier au 2. et 3ème trimestre, le nombre de crises de migraine diminue chez la plupart des femmes [48,49]. Après l’accouchement, plus de la moitié des mères connaissent à nouveau une augmentation des crises de migraine, ce qui peut parfois être attribué à des facteurs déclencheurs supplémentaires tels que le manque de sommeil et le stress [48].
De nombreux médicaments que l’on aimerait utiliser contre la migraine ne peuvent pas être pris pendant la grossesse. Cela s’explique par le fait que les femmes enceintes sont généralement exclues des études randomisées et contrôlées menées dans le cadre de l’autorisation de mise sur le marché. En outre, il a même été démontré que certains médicaments augmentent le risque de troubles du développement fœtal et/ou de malformations ou d’avortements précoces [50]. La plupart des données sur la sécurité du traitement médicamenteux pendant la grossesse et l’allaitement proviennent d’études d’observation, avec toutes leurs forces et leurs faiblesses.
Les crises de migraine pendant la grossesse doivent, dans la mesure du possible, être traitées en premier lieu par des mesures non médicamenteuses telles que la protection contre les stimuli, le repos et les exercices de relaxation. Toutefois, en cas de crise de migraine sévère, l’utilisation de médicaments peut s’avérer nécessaire. Les médicaments approuvés à cet effet doivent être utilisés le moins longtemps possible afin de minimiser les risques potentiels [50].
En principe, le paracétamol est jusqu’à présent l’analgésique de choix pendant la grossesse. Cependant, des données récentes indiquent que l’exposition intra-utérine au paracétamol peut modifier le développement fœtal et augmenter le risque de troubles du développement neurologique, de la reproduction et de l’appareil génito-urinaire [51]. L’utilisation du paracétamol doit donc être limitée à une période aussi courte que possible.
Contrairement aux directives allemandes sur les céphalées, nous sommes plus réservés en Suisse sur l’utilisation des AINS et des triptans pendant la grossesse (recommandations thérapeutiques de la Société suisse des céphalées 2021) et recommandons l’utilisation du paracétamol comme remède de choix, avec la réserve ci-dessus. Les AINS tels que l’ibuprofène et l’acide acétylsalicylique ne doivent pas être utilisés, en particulier au cours du troisième trimestre, en raison du risque de fausse couche et de fermeture prématurée du canal artériel de Botalli [50]. En ce qui concerne les triptans, plusieurs études de cohorte et de registre n’indiquent pas qu’ils entraînent des malformations fœtales ou des complications de la grossesse [9,50]. C’est pour le sumatriptan que l’on dispose du plus grand nombre de données à ce sujet, raison pour laquelle l’utilisation du sumatriptan en cas de crise migraineuse sévère peut être discutée au cas par cas [9].
La plupart des prophylaxies médicamenteuses sont contre-indiquées pendant la grossesse et l’allaitement et doivent être arrêtées pendant cette période. Si une prophylaxie médicamenteuse s’avère malgré tout nécessaire d’un point de vue médical, le propanolol [50], le métoprolol et l’amitriptyline [9] sont des préparations possibles, mais de telles décisions doivent être prises en collaboration avec le gynécologue traitant, avec les précautions et la surveillance qui s’imposent.
Les anticorps monoclonaux dirigés contre le CGRP ou le récepteur du CGRP ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse et l’allaitement. Ils doivent être arrêtés dès la survenue ou avant une grossesse prévue.
Allaitement
La problématique est la même pour l’allaitement que pour la grossesse. Les données sur les aspects de sécurité sont insuffisantes, c’est pourquoi la recommandation de mesures non médicamenteuses primaires s’applique également ici.
En cas de crise de migraine sévère, l’utilisation brève de paracétamol et d’ibuprofène est autorisée, car ces médicaments ne passent qu’en faible quantité dans le lait maternel, de sorte qu’il n’est pas nécessaire d’interrompre l’allaitement [50,52]. L’élétriptan et le sumatriptan peuvent également être utilisés pendant l’allaitement. Le propanolol et le magnésium peuvent être utilisés comme prophylaxie médicamenteuse [50]. Toutes les autres préparations ne doivent pas être prises pendant l’allaitement.
Messages Take-Home
- Le diagnostic de migraine est établi cliniquement à l’aide des critères de l’ICHD-3 et en tenant compte des éventuels drapeaux rouges.
- En cas de migraine non traitée, les traitements médicamenteux aigus sont d’abord des AINS ou des analgésiques. En cas de réponse insuffisante ou de crises de migraine modérées à sévères, les triptans constituent le traitement de choix.
- Une prophylaxie médicamenteuse peut être discutée en cas de 3 crises de migraine ou plus par mois, qui entraînent une limitation pertinente malgré un traitement aigu adéquat.
- L’amitriptyline, la flunarizine, le propanolol, le métoprolol et le topiramate sont considérés comme des traitements de première ligne.
- Le valproate est hors étiquette, mais son efficacité en tant que traitement prophylactique de la migraine est également hautement démontrée.
- Le topiramate et surtout le valproate sont tératogènes et ne doivent pas être utilisés chez les femmes en âge de procréer.
- Les traitements de seconde ligne pour la prophylaxie médicamenteuse de la migraine incluent les anticorps monoclonaux (récepteurs) CGRP (Erenumab, Galcanezumab, Fremanezumab, Eptinezumab) et la toxine botulique A (mais uniquement autorisée pour la migraine chronique).
- Les thérapies non médicamenteuses (thérapie comportementale, relaxation, biofeedback, neurostimulateurs) sont recommandées en complément du traitement médicamenteux de la migraine.
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