Douleurs abdominales - Carcinome du pancréas

Les douleurs abdominales sont considérées comme le premier symptôme le plus fréquent du cancer du pancréas, elles sont présentes chez environ la moitié à deux tiers des patients concernés. Les troubles tels que les nausées et les vomissements, le manque d’appétit, l’indigestion ou la perte de poids n’apparaissent que lorsque la tumeur empêche la production d’enzymes digestives ou leur écoulement dans le duodénum, ou lorsqu’elle s’est déjà propagée à d’autres organes ou au péritoine.

Le cancer du pancréas est une tumeur maligne dont l’incidence augmente. En 2021, il y avait 60 430 nouveaux cas aux États-Unis, et la tendance est à la hausse. D’ici 2030, on s’attend à ce que le carcinome du pancréas soit la deuxième maladie maligne la plus fréquente. En Europe, l’adénocarcinome du pancréas occupe actuellement la dixième place en termes de fréquence des cancers [4], correspondant à 3% dans chaque sexe. Le tabagisme constitue le plus grand risque de développer cette maladie, mais des causes alimentaires y contribuent également. Ainsi, on peut s’attendre à une augmentation de la prévalence à l’avenir en raison de la génération “fast-food” [5,6]. Le lien entre l’ingestion de protéines animales et l’apparition du cancer du pancréas est significatif.

Au moment du diagnostic initial, 30 à 35% des patients ont déjà une lésion locale avancée et 50 à 55% ont des métastases. Au stade avancé, l’infiltration, notamment de l’artère et de la veine mésentérique supérieure, limite le traitement chirurgical. Seuls 10 à 15% des patients sont encore à un stade résécable de la tumeur au moment du diagnostic. Elle est suivie d’une chimiothérapie adjuvante. Le taux de survie moyen dans ces cas est de 54,4 mois [2,3,7]. Ce chiffre est à mettre en parallèle avec un taux de survie moyen d’environ 6 mois chez les patients présentant des lésions locales inopérables, une effraction vasculaire et plexique et des métastases.

Les patients atteints d’un cancer du pancréas présentent souvent une symptomatologie douloureuse importante. L’insuffisance enzymatique, les sténoses du canal cholédoque, l’infiltration des parties adjacentes de l’intestin et du plexus cœliaque en sont responsables [1]. Souvent, des nausées persistantes accompagnent la douleur, suivies d’une perte de poids. La prise en charge de la douleur est l’une des mesures symptomatiques les plus importantes dans le traitement.

Les examens radiologiques n’ont aucune valeur dans le diagnostic du cancer du pancréas.

L’échographie permet de suspecter la présence d’une tumeur devant toute masse irrégulière du pancréas à faible écho [9]. La pancréatite aiguë, dont l’aspect est similaire à l’échographie, présente cependant une situation clinique et paraclinique différente en raison de la symptomatologie douloureuse et de la constellation des résultats de laboratoire.

La tomodensitométrie (TDM) peut montrer différentes morphologies d’images selon le type histologique, mais ne permet pas toujours de les différencier clairement. Le tableau 1 présente les critères. Le PET-CT s’est également établi dans le diagnostic du cancer du pancréas.

L’IRM garantit également un taux élevé de détection des carcinomes du pancréas. En outre, l’IRM (imagerie par résonance magnétique – cholangio-pancréatographie) permet d’évaluer précisément les voies biliaires drainées et de visualiser le canal de Wirsung. Ces dernières années, l’attention s’est portée sur les néoplasies mucineuses papillaires intraduites (IPMN), qui peuvent constituer une maladie précancéreuse [10].

Étude de cas

L’exemple 1 (figures 1A à 1D) illustre l’évolution d’un cancer du pancréas traité par chimiothérapie palliative chez un patient de 59 ans. Initialement, on a remarqué des nausées persistantes et une légère perte de poids. L’échographie abdominale a révélé une augmentation de la masse tissulaire prévertébrale lombaire. La tomodensitométrie demandée pour un diagnostic plus approfondi a révélé un carcinome de la tête du pancréas localement invasif et déjà une métastase pulmonaire étendue. L’importante sténose du canal cholédoque avec une obstruction flagrante de l’écoulement a été traitée par la pose d’un stent. Comme le résultat était inopérable, une chimiothérapie de plusieurs mois a été administrée. 15 mois après le diagnostic, le patient est décédé.

Le cas 2 illustre (figures 2A à 2C) un carcinome de la tête du pancréas d’environ 5 cm de diamètre chez un septuagénaire, avec dilatation pathologique du canal de Wirsung à 8 mm, ainsi qu’une cirrhose de la veine porte et une infiltration du tissu adipeux péripancréatique. Des filiae hépatiques étaient déjà détectables.

Le cas 3 montre un carcinome de la queue du pancréas chez un patient de 70 ans, les calcifications locales indiquent une pancréatite chronique préexistante. De nombreuses métastases hépatiques étaient déjà présentes.

Le cas 4 présente un carcinome pancréatique dans le corps avec un murage de la racine des vaisseaux mésentériques et une infiltration des parties adjacentes de l’intestin grêle. De petites structures nodulaires régionales étaient suspectes de filiations locales des ganglions lymphatiques.

Messages Take-Home

Le cancer du pancréas est l’une des tumeurs malignes les plus agressives. Lorsque des symptômes apparaissent, un traitement curatif n’est souvent plus possible.
Le tabagisme et la malnutrition de longue date augmentent considérablement le risque de maladie.
Outre les examens de laboratoire, y compris les diagnostics différentiels, les méthodes d’imagerie sont indispensables pour établir le diagnostic.
L’échographie, la tomodensitométrie et l’IRM sont utilisées, le PET-CT et l’IRM sont des outils complémentaires.

Littérature :

Coveler AL, et al : Prise en charge de la douleur associée au cancer du pancréas. Oncologist 2021 ; 26(6) : e971-972.
Park W, Chawla A, O’Reilly EM : Pancreatic Cancer : A Review. JAMA 2021 ; 7 ; 326(9) : 851-862.
Smithy JW, O’Reilly EM : Cancer du pancréas : essais thérapeutiques dans la maladie métastatique. J Surg Oncol 2021 ; 123(6) : 1475-1488.
De Baud F, Cascino S, Gatta G : Cancer du pancréas. Crit Rev Oncol Hematol 2004 ; 50(2) : 147-155.
Nishi M : Cancer du pancréas. Gan To Kagaku Ryoho 2001 ; 28(2) : 159-162.
Benhamou S, Clavel F, Rezvani A, Doyon F : Relation entre la mortalité par cancer du pancréas et la consommation d’aliments et de tabac en France. Biomed Pharmacother 1982 ; 36(8-9) : 389-392.
Gupta R, Amanam I, Chung V : Thérapies actuelles et futures pour le cancer du pancréas avancé. J Surg Oncol 2017 ; 116(1) : 25-34.
Burgener FA, Herzog C, Meyers AP, Zaunbauer W : Diagnostics différentiels en tomodensitométrie. 2e édition, entièrement revue et augmentée. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York : 1997 ; pp. 788.
Seitz, Karlheinz et al. : Sonographie clinique et diagnostic différentiel échographique, 2008 : DOI : 10.1055/b-0034-80131.
Rummeny E : Le cancer du pancréas – rare et insidieux”, https://healthcare-in-europe.com,(dernière consultation 26.02.2024)