Dor abdominal – Carcinoma do pâncreas

A dor abdominal é o sintoma inicial mais comum do cancro do pâncreas, ocorrendo em cerca de metade a dois terços dos doentes afectados. Sintomas como náuseas e vómitos, falta de apetite, indigestão ou perda de peso só ocorrem quando o tumor impede a produção de enzimas digestivas ou o seu fluxo para o duodeno ou quando já se espalhou para outros órgãos ou para o peritoneu.

O carcinoma do pâncreas é uma neoplasia maligna que está a aumentar de frequência. Em 2021, registaram-se 60 430 novos casos nos EUA, e a tendência é para aumentar. Prevê-se que, em 2030, o carcinoma do pâncreas seja a segunda doença maligna mais comum. Na Europa, o adenocarcinoma do pâncreas ocupa atualmente o décimo lugar na incidência de carcinoma [4], correspondendo a 3% em cada sexo. O tabagismo representa o maior risco de desenvolver a doença, sendo que as causas alimentares também contribuem. É de esperar um aumento da prevalência no futuro devido à geração “fast food” [5,6]. A correlação entre a ingestão de proteínas animais e a ocorrência de cancro do pâncreas é significativa.

Aquando do diagnóstico inicial, 30-35% já apresentam lesões locais avançadas e 50-55% apresentam metástases. Na fase avançada, a infiltração da artéria e da veia mesentérica superior, em particular, limita o tratamento cirúrgico. Apenas 10-15% dos doentes se encontram ainda numa fase ressecável do tumor no momento do diagnóstico. Segue-se a quimioterapia adjuvante. A taxa média de sobrevivência nestes casos é de 54,4 meses [2,3,7]. Isto contrasta com uma taxa de sobrevivência média de cerca de 6 meses em doentes com achados locais inoperáveis, herniação vascular e do plexo e metástases.

Em muitos casos, os doentes com carcinoma do pâncreas apresentam sintomas de dor consideráveis. A insuficiência enzimática, a estenose do ducto colédoco, a infiltração das partes vizinhas do intestino e do plexo celíaco são responsáveis por esta situação [1]. A dor é frequentemente acompanhada de náuseas persistentes, seguidas de perda de peso. O controlo da dor é uma das medidas sintomáticas mais importantes na terapia.

Os exames de raios X não têm qualquer valor no diagnóstico do carcinoma pancreático.

A ecografia levanta a suspeita de um tumor em qualquer massa pancreática eco-pobre, irregularmente limitada [9]. No entanto, a pancreatite aguda, que tem um aspeto semelhante na ecografia, apresenta uma situação clínica e paraclínica diferente, com sintomas de dor e resultados laboratoriais.

A tomografia computorizada (TC) pode mostrar diferentes morfologias de imagem, dependendo do tipo histológico, mas nem sempre podem ser claramente diferenciadas. Os critérios são enumerados no quadro 1 . A PET-CT também se estabeleceu no diagnóstico do cancro pancreático.

A ress onância magnética também garante uma elevada taxa de deteção de carcinomas pancreáticos. Além disso, a CPRM (colangiopancreatografia por ressonância magnética) permite uma avaliação precisa dos canais biliares eferentes e a visualização do canal de Wirsungian. Nos últimos anos, o foco também se deslocou para a neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN), que pode representar uma condição pré-cancerosa [10].

Estudo de caso

O estudo de caso 1 (Fig. 1A a 1D) documenta a evolução de um carcinoma pancreático tratado com quimioterapia paliativa num doente de 59 anos. Inicialmente, notou-se uma náusea persistente e uma ligeira perda de peso. A ecografia abdominal revelou um aumento do tecido lombar pré-vertebral. A tomografia computorizada solicitada para posterior diagnóstico mostrou um carcinoma da cabeça do pâncreas localmente invasivo e metástases pulmonares já extensas. A estenose considerável do ducto colédoco com obstrução flagrante do fluxo de saída foi tratada com a inserção de um stent. Como o diagnóstico era inoperável, o doente foi submetido a vários meses de quimioterapia. O doente faleceu 15 meses após o diagnóstico.

O caso 2 demonstra (Fig. 2A a 2C) um carcinoma da cabeça do pâncreas com um diâmetro de aproximadamente 5 cm numa pessoa de 70 anos de idade, com alargamento patológico do canal de Wirsungianus para 8 mm, bem como crescimento excessivo do V. portae e infiltração de tecido adiposo peripancreático. As filias hepáticas já eram detectáveis.

O caso 3 mostra um carcinoma na cauda do pâncreas num doente de 70 anos; as calcificações localizadas indicam uma pancreatite crónica pré-existente. Já se encontravam presentes numerosas metástases hepáticas.

O caso 4 mostra um carcinoma do pâncreas no corpo, com revestimento da raiz vascular mesentérica e infiltração das partes vizinhas do intestino delgado. As pequenas estruturas nodulares regionais eram suspeitas de filiação local dos gânglios linfáticos.

Mensagens para levar para casa

• Os carcinomas pancreáticos estão entre as doenças malignas mais agressivas. Se surgirem sintomas, muitas vezes já não é possível uma terapia curativa.
• O tabagismo e a subnutrição prolongada aumentam significativamente o risco da doença.
• Para além dos exames químicos laboratoriais, também sob o aspeto do diagnóstico diferencial, os métodos de exame imagiológico são essenciais para o diagnóstico.
• São utilizadas a ecografia, a tomografia computorizada e a ressonância magnética, sendo a PET-CT e a MRCP ferramentas suplementares.

Literatura:

1. Coveler AL, et al: Gestão da dor associada ao cancro do pâncreas. Oncologist 2021; 26(6): e971-972.
2. Park W, Chawla A, O’Reilly EM: Pancreatic Cancer: A Review. JAMA 2021; 7; 326(9): 851-862.
3. Smithy JW, O’Reilly EM: Cancro do pâncreas: ensaios terapêuticos na doença metastática. J Surg Oncol 2021; 123(6): 1475-1488.
4. De Baud F, Cascino S, Gatta G: Cancro do pâncreas. Crit Rev Oncol Hematol 2004; 50(2): 147-155.
5. Nishi M: Cancro do pâncreas. Gan To Kagaku Ryoho 2001; 28(2): 159-162.
6. Benhamou S, Clavel F, Rezvani A, Doyon F: Relação entre a mortalidade por cancro do pâncreas e o consumo de alimentos e tabaco em França. Biomed Pharmacother 1982; 36(8-9): 389-392.
7. Gupta R, Amanam I, Chung V: Current and future therapies for advanced pancreatic cancer (Terapias actuais e futuras para o cancro pancreático avançado). J Surg Oncol 2017; 116(1): 25-34.
8. Burgener FA, Herzog C, Meyers AP, Zaunbauer W: Diagnósticos diferenciais em tomografia computorizada. 2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Georg Thieme Verlag Stuttgart, Nova Iorque: 1997; pp. 788.
9. Seitz, Karlheinz et al: Klinische Sonographie und sonographische Differenzialdiagnose, 2008: DOI: 10.1055/b-0034-80131.
10. Rummeny E: Pancreatic carcinoma – rare and insidious”, https://healthcare-in-europe.com,(último acesso em 26 de fevereiro de 2024)

GP PRACTICE 2024; 19(3): 46-48