Não existe atualmente nenhum procedimento terapêutico estabelecido para o fibroxantoma atípico avançado ou com metástases. Este estudo de caso sublinha a importância das recomendações de tratamento individuais. O segundo relatório de caso apresenta casos clínicos em que os doentes com sarcoma de Kaposi apresentaram uma resposta a uma estratégia de tratamento alternativa inovadora depois de terem falhado a quimioterapia.
Juntamente com o sarcoma dérmico pleomórfico (SDP), o fibroxantoma atípico (FAX) é um dos sarcomas de tecidos moles mais comuns da pele (Caixa) . São neoplasias raras da pele e são variantes histomorfológicas, genéticas e epigenéticas de um espetro tumoral [1]. O sarcoma de Kaposi (SK) é uma doença tumoral rara das células endoteliais linfáticas que ocorre na pele, nas membranas mucosas e nos órgãos internos e é induzida pelo herpesvírus humano-8 (HHV-8)/herpesvírus associado ao sarcoma de Kaposi (Box) [2].
A prevalência do sarcoma de Kaposi (SK) está correlacionada com a prevalência de infecções por HHV-8. A SK clássica ocorre predominantemente em homens com mais de 50 anos de idade. Desde o início da pandemia e da epidemia do VIH, o SK associado ao VIH tem sido o subtipo de SK mais frequentemente diagnosticado. Após a introdução da terapia antirretroviral (TARV), a incidência e a prevalência da SC associada ao VIH diminuíram drasticamente. No entanto, o SK associado ao VIH continua a ser a neoplasia mais comum que define a SIDA. |
de acordo com [2] |
Recorrência de um AFX confirmado histologicamente num doente de 82 anos
O padrão de ouro no tratamento do fibroxantoma atípico (AFX) é a cirurgia controlada por micrografia. No caso de AFX/PDS atípicos recorrentes, inoperáveis ou com metástases, não existe atualmente nenhum procedimento estabelecido [3]. Recentemente, foram publicados dois casos de PDS avançada que foram tratados com sucesso com anticorpos anti-PD-1 [3]. No presente caso, esta estratégia de tratamento foi utilizada num doente com AFX.
O doente de 82 anos apresentou-se pela primeira vez em 22/04/22 com um AFX (frontal alto) confirmado histologicamente no Departamento de Dermatologia do Hospital Universitário de Essen (D) [3]. A excisão R0 controlada micrograficamente foi efectuada de acordo com as directrizes. Histologicamente, foi encontrado um tumor de células fusiformes denso. Imunohistoquimicamente, o tumor era positivo para CD10 e actina e negativo para CKplus, CD31, CD34 e SOX10. Os resultados de uma análise de mutação patológica molecular e da coloração imuno-histoquímica para determinar a expressão de PD-L1 ainda estão pendentes. O doente optou por uma cicatrização secundária da ferida, o que resultou numa superfície da ferida não irritada na parte frontal alta.
Em 23/01, o doente apresentou-se de urgência com uma hemorragia tumoral no capilar. Um tumor exofítico de progressão rápida, que tinha crescido até um tamanho de 4×4×2 cm, foi encontrado no alto da área da ferida de cicatrização secundária. O resultado histológico de uma biopsia de amostra mostrou células fusiformes pleomórficas com núcleos hipercromáticos e numerosas mitoses consistentes com recorrência de AFX. Devido à suspeita clínica de uma infiltração profunda, foi efectuada uma TAC do crânio, que confirmou uma infiltração óssea do tumor. Uma TAC do tórax mostrou uma lesão osteolítica metastática na omoplata.
O fibroxantoma atípico (AFX) e o sarcoma dérmico pleomórfico (PDS ) são tumores que ocorrem tipicamente na pele cronicamente exposta à luz como nódulos inespecíficos, da cor da pele à cor da carne, frequentemente ulcerados, em homens muito idosos. O AFX apresenta-se frequentemente como um tumor de crescimento rápido mas bem circunscrito. A PDS, para a qual também foi descrita uma progressão rápida, mas por vezes mais lenta, é pouco nítida e frequentemente mais agressivamente infiltrativa. |
de acordo com [1] |
Tratamento com anticorpos anti-PD-1: O comité interdisciplinar de tumores recomendou então o tratamento com um anticorpo anti-PD-1. Tendo em conta o extenso envolvimento do tumor com infiltração óssea e a elevada suspeita de metástases osteolíticas, o doente recebeu a primeira dose de terapêutica off-label com nivolumab em março de 2023. Após a primeira infusão de imunoterapia, observa-se uma resposta tumoral parcial.
Sarcoma de Kaposi refratário à quimioterapia: doentes de 81 e 76 anos
É feita uma distinção entre 5 subtipos de sarcoma de Kaposi (KS): (i) o endémico (africano), (ii) a epidemia (associada ao VIH), (iii) a iatrogénica, (iv) o tipo esporádico e (v) a forma em homens que têm relações sexuais com homens. A literatura distingue entre terapias locais e sistémicas, em particular quimioterapias como os taxanos ou a doxorrubicina peguilada encapsulada em lipossomas. O interferão-a (2a,b) é também uma opção; para além dos efeitos imunomoduladores, tem também efeitos antiangiogénicos e antiproliferativos. Embora existam numerosos relatórios sobre o interferão não peguilado no SK, a utilização do interferão peguilado, que atualmente só está disponível, está pouco estabelecida.
Terapia com interferão-a peguilado: No departamento de dermatologia da Clínica Johannes Wesling, em Minden (Alemanha), dois doentes do sexo masculino com SK clássica foram tratados com interferão-a peguilado 135 μg s.c. (1×/semana) após uma recaída na sequência de quimioterapia [4]. Os doentes tinham, respetivamente, 81 e 76 anos de idade no início do tratamento. Até à data, ambos demonstraram uma resposta parcial com efeitos secundários ligeiros, tais como tonturas, fadiga e um aumento da temperatura durante as primeiras doses. O doente 1 recebeu inicialmente paclitaxel durante 3 meses. Se a resposta for boa e os efeitos secundários forem pronunciados, a terapêutica é interrompida. 14 meses depois, ocorreu uma recaída e foi iniciado o tratamento com interferão peguilado. O resultado foi uma resposta parcial, que durou 7 meses. O doente 2 recebeu dois cursos de electroquimioterapia com bleomicina 15 mg/m2 de área de superfície corporal (KOF), 4× excisões locais de recidivas e um total de 11 cursos de Caelyx 20 mg/m2 KOF. O interferão-a peguilado foi introduzido no caso da mais recente recidiva local inoperável. Observou-se uma resposta parcial em 2 meses, que se manteve após 4 meses.
Literatura:
- Helbig D, et al.: S1-Leitlinie Atypisches Fibroxanthom (AFX) und pleomorphes dermales Sarkom (PDS). JDDG 2022 Feb; 20(2): 235–245.
- Esser S, et al.: S1-Leitlinie: Kaposi-Sarkom. JDDG 2022; 20(6): 892–905.
- Scheib C, et al.: Ausgedehntes Rezidiv eines atypischen Fibroxanthoms, eP118, ADO–Jahrestagung, 06.–09.09.2023.
- Khoshandam S, et al.: Erfolgreiche Therapiemit pegyliertem Interferon-a beim Kaposi-Sarkom: zwei Fallbeispiele. ADO–Jahrestagung, 06.–09.09.2023.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(1): 28