Le contrôle des infections est essentiel

Outre le nettoyage de la plaie et le débridement/l’excision, des pansements adéquats associés à des agents antimicrobiens topiques sont des composants importants du traitement local des brûlures afin de limiter le risque potentiel d’infection de la plaie. Il est essentiel de tenir compte des caractéristiques de la plaie et de la tolérance individuelle aux agents utilisés.

Les brûlures présentent un risque accru d’infection locale , qui peut se propager jusqu’à une infection invasive en l’absence d’intervention appropriée [1]. Pour y remédier, des mesures de contrôle des infections sont nécessaires.

S’agit-il d’une brûlure superficielle ou profonde ?

Mayer Tenenhaus, University of California, San Diego (USA), et le professeur Hans-Oliver Rennekampff, Rhein-Maas Klinikum, Aachen (D), recommandent la procédure suivante [1] : En général, le traitement de la brûlure dépend de la profondeur de la brûlure, de sa localisation, de la surface de la plaie ainsi que de l’état général du patient [2]. Peu de temps après un incendie accidentel, il peut être difficile de déterminer la profondeur de la brûlure ou il existe différentes profondeurs de plaie, de sorte que plus d’une stratégie de traitement local est nécessaire [1].

Brûlures superficielles (grade 1 ou 2a) : Le pansement doit favoriser la cicatrisation et la réépithélialisation de la plaie. En général, les brûlures superficielles ne nécessitent pas de traitement antimicrobien, mais si la surface de la plaie est importante, l’utilisation d’antimicrobiens topiques supplémentaires peut être envisagée afin de prévenir la colonisation bactérienne tout en maintenant un environnement humide au niveau de la plaie. Comme il n’est pas toujours facile de distinguer les brûlures superficielles au second degré des brûlures plus profondes, des substances antimicrobiennes topiques sont souvent utilisées dans ce cas. En général, on utilise initialement une combinaison de pommades ou de crèmes antimicrobiennes (p. ex. Polysporin) recouverte d’un pansement non adhésif (p. ex. Mepitel ou Adaptic). Si la brûlure est localisée au niveau des yeux, il est recommandé d’utiliser une pommade ophtalmologique sans stéroïdes.

Les brûlures profondes (grade 2b, 3 ou 4) nécessitent une excision et une couverture par lambeaux plastiques et greffes de peau. Les brûlures profondes présentent souvent un mélange de différentes caractéristiques de plaies avec des perméabilités différentes et une fonction de barrière limitée. Pour ces plaies, la fonction des substances topiques est de retarder l’apparition d’une infection invasive avant l’excision chirurgicale des tissus nécrosés. Dans le cas de plaies profondes, l’excision permet de réduire la charge bactérienne et, par conséquent, la morbidité et la mortalité. Si le débridement et/ou l’excision ne sont pas immédiatement suivis d’une couverture par des greffes de peau, une gaze à mailles fines combinée à des substances antimicrobiennes topiques peut être utilisée comme solution intermédiaire. Il s’agit typiquement de substances contenant de l’argent ou de pansements (par ex. Sulfamylon ou Acticoat).

Brûlures colonisées/contaminées/infectées : En cas de contamination présumée ou confirmée par des Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline (SARM),  qui comptent parmi les germes multirésistants les plus fréquents, il est judicieux d’utiliser de manière ciblée des agents antimicrobiens topiques complémentaires (p.ex. pommade à la mupirocine). D’autres options de traitement (par ex. le Mafenid) peuvent être utiles en cas de brûlures très colonisées ou infectées (en complément des antibiotiques systémiques).

En résumé, il est important d’empêcher la propagation des pathogènes dans le traitement local des brûlures, mais il n’existe pas de consensus général sur les pansements et les agents appliqués localement qui sont optimaux pour cela, bien qu’il ait été démontré que les substances ayant une activité antimicrobienne contribuent à réduire l’incidence des infections invasives des plaies [2].

L’argent est utilisé dans le traitement des plaies depuis plusieurs décennies. La sulfadiazine d’argent, un complexe d’argent et de sulfadiazine (un sulfonamide), est notamment largement utilisée [8]. Crème à base de sulfadiazine d’argent (SSD) (1%) recouverte d’une gaze à mailles fines, utilisée notamment dans de nombreux centres spécialisés dans le traitement des brûlures [6]. Le fait que la SSD soit associée à une activité antimicrobienne a été démontré par une réduction de la colonisation bactérienne. Cependant, la prévention ou la suppression de la colonisation bactérienne n’est pas toujours garantie pour les plaies qui touchent plus de 50-60% de la surface corporelle totale [7]. Sinon, l’argent a été proposé récemment, principalement incorporé dans des pansements. L’utilisation de pansements contenant de l’argent est particulièrement indiquée en cas de colonisation bactérienne importante d’une plaie.

Le stade de la plaie et le degré d’exsudation doivent être pris en compte lors du choix du pansement. Le milieu de la plaie doit être maintenu humide afin de garantir l’activité des ions d’argent. La figure 1 illustre l’état de la plaie pour laquelle l’utilisation de produits contenant de l’argent est recommandée pour les brûlures. Des antibiotiques supplémentaires ne sont indiqués que si l’infection se propage ou se transforme en infection systémique. Depuis quelques années, on utilise également de l’argent nanocristallin, qui présente une activité antimicrobienne plus forte que l’argent conventionnel (encadré).

Littérature :

1. Tenenhaus M, Rennekampff H-O : Topical agents and dressings for local burn wound care. Dernière mise à jour : Mar 27, 2020, www.uptodate.com/contents/topical-agents-and-dressings-for-local-burn-wound-care (dernière consultation 02.07.2021)
2. Société allemande de médecine des brûlures (DGV) : Traitement des lésions thermiques de l’adulte, ligne directrice s2k, numéro de registre AWMF : 044-001 – version du 1er août 2018, (dernière consultation 02.07.2021)
3. Dunn K, Edwards-Jones V : Le rôle de l’acticoat avec de l’argent nanocristallin dans la gestion des brûlures. Burns 2004 ; 30 Suppl 1 : S1.
4. Gravante G, et al : Nanocrystalline silver : a systematic review of randomized trials conducted on burned patients and an evidence-based assessment of potential advantages over older silver formulations. Ann Plast Surg 2009 ; 63 : 201.
5. Woodmansey EJ, Roberts CD : Utilisation appropriée des pansements contenant de l’argent nanocristallin pour soutenir l’intendance antimicrobienne dans les plaies. Int Wound J 2018 ; 15(6) : 1025-1032.
6. Norman G, et al : Antiseptiques pour les brûlures. Cochrane Database Syst Rev 2017 Jul 12;7(7) : CD011821
7. Nadworny et al. : Activité anti-inflammatoire de solutions dérivées de l’argent nanocristallin dans la dermatite de contact porcine. J Inflamm (Lond) 2010 ; 7 : 13.
8. SAfW : Compendium des plaies de la Société Suisse de Traitement des Plaies 2012.
9. Ayello EA, et al. : Consensus international. Utilisation appropriée des pansements argentés dans les plaies. Un consensus de groupe de travail d’experts. Wounds Int 2012 ; 1-24.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2021 ; 31(4) : 36-38