Le psoriasis est une maladie chronique qui touche non seulement la peau, mais aussi l’ensemble du corps. L’étiologie du psoriasis est liée à des facteurs génétiques, mais aussi à des facteurs environnementaux. Ces dernières années, l’association entre le psoriasis et d’autres maladies a suscité un intérêt croissant. Il est de plus en plus prouvé que les maladies cardiovasculaires, l’obésité, le diabète, l’hypertension artérielle, le syndrome métabolique, la stéatose hépatique non alcoolique (NASH), le cancer ainsi que la dépression et les maladies inflammatoires de l’intestin sont beaucoup plus fréquents dans le psoriasis que dans la population normale. Ces maladies montrent de manière exemplaire que le psoriasis n’affecte pas seulement la peau, comme on le pensait il y a 200 ans, mais que l’inflammation est présente dans tout le corps. Il est essentiel que les maladies associées soient détectées à temps, car elles ont des conséquences beaucoup plus importantes sur l’espérance de vie du patient que le psoriasis lui-même.
Les dermatologues et les médecins généralistes doivent considérer le psoriasis comme un signal pour examiner les maladies associées. Nous aborderons plus loin certaines de ces comorbidités.
Maladies cardiovasculaires et facteurs de risque
La découverte dramatique faite sur le psoriasis en matière de pathologie cardiaque est que les patients âgés de 30 à 40 ans atteints de psoriasis sévère ont un risque six fois plus élevé d’infarctus du myocarde. De plus, ces patients ont une espérance de vie réduite de cinq ans et les maladies cardiaques contribuent fortement à cette différence.
Les maladies cardiovasculaires ne sont pas seulement plus fréquentes dans le psoriasis, mais aussi dans d’autres maladies systémiques inflammatoires chroniques comme l’arthrite ou le lupus érythémateux. Pour ce faire, nous nous concentrons dans notre compréhension sur les cellules inflammatoires et les cytokines pro-inflammatoires que nous observons à la fois dans la peau dans les plaques de psoriasis et dans les changements inflammatoires que nous voyons dans les vaisseaux. Les modèles de cytokines (messagers chimiques) correspondent assez précisément. Le modèle Th17 avec l’interleukine 17A et 17F est hautement régulé dans les deux cas, nous voyons également l’activation des cellules T ainsi que la production d’interféron-alpha, d’interleukine 2 et de facteur de nécrose tumorale alpha.
Tant chez les individus sains que chez les patients ayant des antécédents d’infarctus du myocarde, la CRP est un très bon biomarqueur pour prédire le risque de maladie cardiovasculaire. On sait qu’il est associé à l’athérosclérose et aux maladies cardiovasculaires. La CRP est stimulée par l’interleukine 1, le TNF-alpha et l’interleukine 6. Les patients atteints de psoriasis ont des taux sanguins de CRP beaucoup plus élevés que les patients témoins en bonne santé. En outre, il a été démontré que la CRP est très bien corrélée à la sévérité du psoriasis. Cela signifie qu’un psoriasis sévère entraîne également un risque plus élevé de maladie cardiovasculaire et nous rappelle, à nous cliniciens, qu’il est urgent de faire avancer les investigations cardiovasculaires, en particulier chez les psoriasiques sévères.
Conséquences pour le clinicien : des enquêtes ont montré que la plupart des médecins ne connaissent pas le lien entre le psoriasis et les maladies cardiovasculaires. Les dermatologues devraient demander aux patients atteints de psoriasis s’ils souffrent de maladies cardiovasculaires, mais aussi sélectionner les médicaments concernés, car ceux-ci (en particulier les bêtabloquants et les inhibiteurs de l’ECA) peuvent également influencer le psoriasis. De plus, chaque médecin est encouragé à parler aux patients d’un mode de vie sain, par exemple une alimentation correcte, du sport et de l’exercice, ainsi que l’arrêt du tabac.
Il a été démontré que les traitements systémiques efficaces utilisés dans le psoriasis, tels que le méthotrexate ou les antagonistes du TNF, pouvaient réduire le risque de maladie cardiovasculaire, indépendamment du psoriasis. Il semble donc plausible que les patients atteints de psoriasis sévère soient également traités par une thérapie systémique. Des études n’ont pas encore pu démontrer que les patients atteints de psoriasis sévère qui ne présentent plus du tout de lésions cutanées sous traitement systémique doivent continuer à être traités afin de maintenir les risques cardiovasculaires à un faible niveau. Mais à l’avenir, les produits biologiques tels que les antagonistes du TNF pourraient être poursuivis indéfiniment, même en cas d’absence complète de symptômes cutanés, afin de contrôler les comorbidités. Cela pose évidemment des problèmes en ce qui concerne les aspects médico-économiques.
Diabète sucré
Le diabète sucré est dû à un déséquilibre métabolique avec une diminution de la sensibilité à l’insuline et une hyperglycémie. Ce que l’on sait moins, c’est que le diabète de type II est également une maladie immunitaire et qu’il est dû à des schémas de cytokines similaires à ceux du psoriasis. Ainsi, les cytokines TH1 peuvent également renforcer la résistance à l’insuline. De plus, le diabète est associé à l’obésité. L’obésité est également une maladie inflammatoire chronique. Cela semble contre-intuitif : ne s’agit-il pas simplement de cellules adipeuses bien remplies qui s’accumulent dans le corps ? Loin de là, car le tissu adipeux est très actif et produit également des cytokines pro-inflammatoires. Des résultats révolutionnaires ont certes montré que la graisse joue un rôle central dans la défense contre les bactéries qui pénètrent sous la peau, car elle produit des peptides antimicrobiens et protège ainsi, par exemple, contre l’érysipèle. Cependant, l’effet pro-inflammatoire du tissu adipeux contribue également à l’inflammation systémique.
Conséquences pour le traitement : la principale intervention sur le mode de vie reste la réduction du poids corporel. Plusieurs études ont montré que cela avait également un effet positif sur le psoriasis.
Le traitement du système peut avoir un effet trop important. Ainsi, les patients atteints de diabète de type II doivent faire attention aux antagonistes du TNF (risque d’hypoglycémie). En effet, le médiateur TNF-alpha du psoriasis peut augmenter la résistance à l’insuline et les patients ont besoin de doses d’insuline plus élevées que la normale. Dès que l’antagoniste du TNF (décrit avec l’étanercept et avec l’adalimumab) est démarré, une hypoglycémie temporaire peut survenir.
L’hypertension artérielle, maladie associée, doit également être dépistée, en particulier en cas de traitement systémique par la ciclosporine. La ciclosporine et les rétinoïdes peuvent modifier les lipides, ce qui plaide en faveur du contrôle des taux de lipides chez les psoriasiques ainsi traités. Il est intéressant de noter qu’en plus de réduire le LDL et de stabiliser les plaques d’athérosclérose, les statines peuvent également réduire la réponse inflammatoire. Avec la simvastatine, par exemple, il a été démontré que le score PASI était réduit de près de 50% chez les personnes atteintes de psoriasis. En revanche, les fibrates peuvent exacerber le psoriasis.
Pathologies du foie
La pathologie hépatique la plus fréquente dans le psoriasis est la stéatose hépatique non alcoolique (NASH). Il peut s’agir d’une infiltration graisseuse ou d’une cirrhose. Là encore, on pense que les cytokines pro-inflammatoires sont le moteur de l’accumulation hépatique de lipides. Il touche jusqu’à 50% des personnes atteintes de psoriasis.
Conséquences thérapeutiques pour le clinicien : les tests hépatiques doivent être vérifiés à chaque fois chez les psoriasiques sévères. Les tests hépatiques sont particulièrement importants pour les traitements systémiques tels que le méthotrexate, qui peuvent avoir un impact sur le foie. Néanmoins, il n’y a officiellement plus de limite supérieure à une dose cumulée de méthotrexate. Le procollagène 3 a également été abandonné en tant que valeur de dépistage, et à l’USZ, les gastroentérologues effectuent à chaque fois ce que l’on appelle un fibroscan du foie.
Cancer
Toutes les maladies systémiques inflammatoires chroniques ont des taux de néoplasie légèrement plus élevés. Les lymphomes, en particulier, sont plus fréquents que dans la population normale. Chez les psoriasiques, on discute en outre de néoplasies dues à des traitements de longue durée comme la PUVA/UVB, la ciclosporine et le méthotrexate. Des études ont montré que les patients atteints de psoriasis de très longue durée présentaient globalement des risques accrus de cancer colorectal, de tumeurs malignes du pancréas, des reins et de la vessie, ainsi que de néoplasie lymphohématopoïétique.
Conséquences pour le clinicien : le fait de savoir que le risque de cancer est plus élevé pourrait avoir pour conséquence qu’une recherche de tumeur soit ordonnée en cas de symptômes. Chez les personnes atteintes de psoriasis sévère et sous traitement efficace, un effet dit de démasquage peut se produire. Il s’agit de l’apparition apparente de kératoses actiniques et de carcinomes spinocellulaires qui n’étaient pas cliniquement visibles auparavant au sein des plaques de psoriasis disséminées.
Dépression
Le psoriasis réduit considérablement la qualité de vie. La défiguration peut entraîner de la honte, un retrait social et un manque de confiance en soi. Le psoriasis est également très handicapant, en particulier lors des contacts intimes. Même certaines formes de psoriasis, comme le psoriasis des ongles, peuvent avoir des conséquences sociales importantes, car les non-spécialistes pensent parfois qu’il s’agit d’une infection fongique des ongles et que le dégoût est en jeu. Jusqu’à 83% des patients atteints de psoriasis évitent d’aller à la piscine. Le stress et le psoriasis forment un cercle vicieux qui peut se perpétuer.
Un traitement efficace du psoriasis peut améliorer très fortement les symptômes psychologiques, mais ce n’est pas nécessairement le cas. Au contraire, de manière surprenante, le suicide a déjà été observé chez certains patients atteints de psoriasis sous traitement systémique, qui permet dans la moitié des cas un contrôle à 100 % des lésions cutanées. Cela a même déjà conduit à l’arrêt du développement d’un anticorps antirécepteur IL17 récent et très efficace (brodalumab). Les raisons de cette situation sont pour l’instant inconnues. On sait toutefois que des cytokines inflammatoires telles que l’interleukine 1, le TNF-alpha, l’interféron gamma et d’autres ont un effet sur le cerveau et peuvent, selon les cas, également influencer la dépression. On sait par exemple que des cytokines telles que l’interféron-alpha peuvent également provoquer des dépressions dans le cas de l’hépatite C.
Conséquences pour le clinicien : les médecins devraient interroger spécifiquement les patients sur la dépression et l’anxiété et utiliser le DLQI (Dermatology Life Quality Index) pour suivre l’impact sur la qualité de vie de leurs patients. En cas de symptômes graves, il convient de faire appel à des spécialistes formés à cet effet.
Maladies inflammatoires de l’intestin
La maladie de Crohn et la colite ulcéreuse sont également des maladies inflammatoires systémiques et se chevauchent de manière aléatoire avec le psoriasis. Dans les deux cas, c’est l’interleukine 23 qui est impliquée et qui alimente les maladies. Il existe également des recoupements importants sur le plan génétique.
Conséquences pour le clinicien : la question des symptômes gastro-intestinaux est utile chez les patients atteints de psoriasis sévère et peut, selon le cas, démasquer une maladie inflammatoire intestinale subclinique. Comme les antagonistes du TNF-alpha sont souvent utilisés dans les maladies inflammatoires de l’intestin, il est important de savoir que ces médicaments peuvent aussi, paradoxalement, déclencher un psoriasis acral. A l’USZ, nous menons actuellement, en collaboration avec l’Angleterre, une étude sur la génétique et les facteurs déclencheurs de cette maladie et nous mettons volontiers notre expertise à votre disposition.
Arthrite psoriasique
L’arthrite psoriasique n’est pas une véritable comorbidité, mais elle est en quelque sorte une maladie sœur. Elle est présente chez jusqu’à 20% des personnes atteintes de psoriasis et apparaît souvent après le psoriasis cutané. Les cliniciens devraient toujours demander aux patients atteints de psoriasis s’ils présentent des symptômes articulaires. Nous avons déjà un questionnaire (PEST) dans notre salle d’attente pour identifier ces symptômes. Vous pouvez très volontiers vous le procurer auprès de nous.
Les traitements des deux maladies se chevauchent dans les thérapies systémiques. Les traitements topiques du psoriasis n’ont aucun effet sur les articulations. Le psoriasis des ongles est très souvent associé à l’arthrite psoriasique. On sait aujourd’hui que l’ongle est en fait une extension du système tendineux et osseux et on pense que cette association est probablement liée à cela.
Conséquences thérapeutiques : L’arthrite psoriasique entraîne des lésions irréversibles, alors que le psoriasis lui-même peut toujours guérir sans cicatrices. C’est pourquoi il est essentiel de diagnostiquer l’arthrite psoriasique à un stade précoce, d’autant plus que les thérapies modernes permettent de stopper efficacement la destruction. A l’USZ, nous organisons désormais une consultation interdisciplinaire avec le service de rhumatologie afin de pouvoir traiter efficacement les patients présentant une double atteinte.
Maladie difficile
En résumé, le psoriasis est l’exemple type de la dermatologie médicale, dont la complexité nous met à rude épreuve. Les options thérapeutiques modernes ont toutefois permis d’obtenir des résultats auparavant insoupçonnés en matière de traitement.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(3) : 6-8
