La psoriasis es una enfermedad crónica no sólo de la piel, sino de todo el cuerpo. La etiología de la psoriasis se debe a factores genéticos, pero también ambientales. En los últimos años, la asociación entre la psoriasis y otras enfermedades ha cobrado interés. Cada vez hay más pruebas de que las enfermedades cardiovasculares, la obesidad, la diabetes, la hipertensión arterial, el síndrome metabólico, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA), el cáncer, así como la depresión y la enfermedad inflamatoria intestinal son mucho más frecuentes en la psoriasis que en la población normal. Estas enfermedades demuestran de forma ejemplar que la psoriasis no sólo afecta a la piel, como se pensaba hace 200 años, sino que la inflamación está presente en todo el organismo. Es crucial que las enfermedades asociadas se detecten a tiempo, ya que tienen un impacto mucho mayor en la esperanza de vida del paciente que la propia psoriasis.
Tanto los dermatólogos como los médicos generalistas deberían considerar la psoriasis como una señal para el esclarecimiento de enfermedades asociadas. A continuación hablaremos de algunas de estas comorbilidades.
Enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo
El hallazgo más dramático realizado en la psoriasis con respecto a la patología cardiaca fue que los pacientes de 30-40 años con psoriasis grave tienen un riesgo seis veces mayor de sufrir un infarto de miocardio. Además, estos pacientes tienen una esperanza de vida cinco años menor y las enfermedades cardiacas contribuyen en gran medida a esta diferencia.
Las enfermedades cardiovasculares no sólo son más frecuentes en la psoriasis, sino también en otras enfermedades sistémicas inflamatorias crónicas como la artritis o el lupus eritematoso. Para comprenderlo, nos centramos en las células inflamatorias y en las citocinas proinflamatorias, que observamos tanto en la piel en las placas de psoriasis como en los cambios inflamatorios que vemos en los vasos. Los patrones de citoquinas (sustancias mensajeras) coinciden bastante. El llamado patrón Th17 con la interleucina 17A y 17F está regulado al alza en ambos, también vemos la activación de las células T así como la producción de interferón-alfa, interleucina 2 y factor de necrosis tumoral alfa.
Tanto en individuos sanos como en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, la PCR es un biomarcador muy bueno para predecir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Se sabe que está relacionada con la aterosclerosis y las enfermedades cardiovasculares. La PCR es impulsada al alza por la interleucina 1, el TNF-alfa y la interleucina 6. Los pacientes con psoriasis tienen lecturas mucho más altas de PCR en sangre que los controles sanos. Además, se ha demostrado que la PCR se correlaciona muy bien con la gravedad de la psoriasis. Esto significa que la psoriasis grave también conlleva un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, y nos recuerda a los clínicos que debemos impulsar urgentemente las evaluaciones cardiovasculares, especialmente en los psoriásicos graves.
Implicaciones para el clínico: Se ha demostrado en encuestas que la mayoría de los médicos desconocen la relación entre la psoriasis y las enfermedades cardiovasculares. Los dermatólogos deben preguntar a los pacientes de psoriasis sobre las enfermedades cardiovasculares, pero también elegir los medicamentos respectivos, ya que éstos (especialmente los betabloqueantes y los inhibidores de la ECA) también pueden influir en la psoriasis. Además, se anima a todos los médicos a abordar con los pacientes estilos de vida saludables, por ejemplo una nutrición adecuada, deporte y ejercicio, y no fumar.
Se ha demostrado que los tratamientos sistémicos eficaces contra la psoriasis, como el metotrexato y los antagonistas del TNF, reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular independientemente de la psoriasis. Por lo tanto, parece plausible que los pacientes con psoriasis grave también sean tratados con una terapia sistémica. Los estudios aún no han podido demostrar que los pacientes con psoriasis grave que ya no presentan ningún cambio cutáneo bajo la terapia del sistema deban seguir tratándose para mantener bajos los riesgos cardiovasculares. En el futuro, sin embargo, los biológicos como los antagonistas del TNF podrían pasarse indefinidamente, incluso en caso de ausencia total de síntomas cutáneos, con el fin de controlar las comorbilidades. Esto es, por supuesto, problemático en términos de economía médica.
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus está causada por un desequilibrio metabólico con sensibilidad reducida a la insulina e hiperglucemia. Es menos conocido que la diabetes tipo II también es una enfermedad inmunológica y que está causada por patrones de citoquinas similares a los de la psoriasis. Así, las citoquinas TH1 también pueden aumentar la resistencia a la insulina. Además, la diabetes está asociada a la obesidad. La obesidad es también una enfermedad inflamatoria crónica. Esto parece contraintuitivo: ¿no son sólo células de grasa bien llenas que se acumulan en el cuerpo? Ni mucho menos, porque el tejido adiposo es muy activo y también produce citoquinas proinflamatorias. Mientras que resultados pioneros han demostrado que la grasa es fundamental en la defensa contra las bacterias que se introducen bajo la piel, ya que produce péptidos antimicrobianos y protege así contra la erisipela, por ejemplo. Sin embargo, el efecto proinflamatorio del tejido adiposo también contribuye a la inflamación sistémica.
Consecuencias para la terapia: La intervención más importante sobre el estilo de vida es y sigue siendo la reducción del peso corporal. Varios estudios han demostrado que también tiene un efecto positivo sobre la psoriasis.
El tratamiento del sistema puede tener un efecto demasiado fuerte. Por ejemplo, los pacientes con diabetes de tipo II deben tener cuidado con los antagonistas del TNF (existe riesgo de hipoglucemia). Esto se debe a que el TNF-alfa mensajero de la psoriasis puede aumentar la resistencia a la insulina y los pacientes necesitan dosis de insulina más altas de lo normal. En cuanto se inicia el tratamiento con el antagonista del TNF (descrito con etanercept y con adalimumab), puede producirse una hipoglucemia temporal.
También debe realizarse un cribado de la hipertensión arterial asociada a la enfermedad, especialmente si se administra un tratamiento sistémico con ciclosporina. La ciclosporina y los retinoides pueden alterar los lípidos, lo que aboga por controlar los niveles de lípidos en los psoriásicos así tratados. Curiosamente, además de reducir las LDL y estabilizar las placas ateroscleróticas, las estatinas también pueden reducir la respuesta inflamatoria. La simvastatina, por ejemplo, demostró reducir la puntuación PASI en casi un 50% en pacientes psoriásicos. Por otra parte, los fibratos pueden exacerbar la psoriasis.
Patologías hepáticas
La patología hepática más común en la psoriasis es la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA). Esto puede provocar desde una infiltración grasa hasta una cirrosis. De nuevo, se cree que las citoquinas proinflamatorias impulsan la acumulación hepática de lípidos. Afecta hasta al 50% de los pacientes psoriásicos.
Consecuencias terapéuticas para el clínico: Deben comprobarse los valores hepáticos en cada caso de psoriasis grave. Los valores hepáticos son especialmente importantes para terapias sistémicas como el metotrexato, que también puede afectar al hígado. No obstante, oficialmente ya no existe un límite superior para la dosis acumulada de metotrexato. También se ha abandonado el procolágeno 3 como valor de cribado, y los gastroenterólogos del USZ realizan un fibroscan del hígado.
Cáncer
Todas las enfermedades sistémicas inflamatorias crónicas presentan tasas ligeramente mayores de neoplasia. Los linfomas en particular son más frecuentes que en la población normal. En psoriásicos, se discuten neoplasias adicionales causadas por terapias a largo plazo como PUVA/UVB, ciclosporina y metotrexato. Los estudios demostraron que los pacientes con una duración muy larga de la enfermedad psoriásica presentaban en general un mayor riesgo de carcinomas colorrectales, neoplasias pancreáticas, renales y de vejiga, y neoplasias linfohematopoyéticas.
Consecuencias para el clínico: El conocimiento del mayor riesgo de cáncer podría tener como consecuencia que se ordene una búsqueda de tumores si se presentan síntomas. En los psoriásicos graves que siguen una terapia eficaz, puede producirse el llamado efecto de desenmascaramiento. Se trata de la aparente reaparición de queratosis actínicas y carcinomas espinocelulares que antes no eran clínicamente evidentes dentro de las placas psoriásicas diseminadas.
Depresión
La psoriasis reduce drásticamente la calidad de vida. La desfiguración puede causar vergüenza, retraimiento social y falta de confianza en sí mismo. La psoriasis también es muy debilitante, especialmente durante el contacto íntimo. Incluso las formas individuales de psoriasis, como la de las uñas, pueden tener importantes consecuencias sociales, ya que los profanos pueden suponer que las uñas están infectadas por hongos y se produce asco. Hasta el 83% de los pacientes de psoriasis evitan ir a la piscina. El estrés y la psoriasis forman un círculo vicioso que puede perpetuarse.
Una terapia eficaz para la psoriasis puede mejorar mucho los síntomas psicológicos, pero no tiene por qué ser así. Por el contrario, sorprendentemente, se ha observado suicidio en algunos pacientes de psoriasis con terapias sistémicas, que conducen a un control del 100% de las lesiones cutáneas en la mitad de los casos. Esto ha llevado incluso a detener el desarrollo de uno de los nuevos anticuerpos contra el receptor IL17 más eficaces (brodalumab). Aún se desconocen los motivos. Sin embargo, se sabe que las citocinas inflamatorias como la interleucina 1, el TNF-alfa, el interferón-gamma y otras tienen un efecto en el cerebro y también pueden influir en la depresión. Se sabe, por ejemplo, que citoquinas como el interferón-alfa también pueden desencadenar la depresión en la hepatitis C.
Implicaciones para el clínico: Los clínicos deberían preguntar específicamente a los pacientes sobre la depresión y la ansiedad y utilizar el DLQI (Índice de calidad de vida en dermatología) para hacer un seguimiento del deterioro de la calidad de vida de sus pacientes. En caso de síntomas graves, debe consultarse a especialistas capacitados.
Enfermedad inflamatoria intestinal
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa también son enfermedades sistémicas inflamatorias y se solapan con la psoriasis con mucha frecuencia. La interleucina 23 está implicada en ambas y es el motor de las enfermedades. Desde el punto de vista genético, también existen importantes solapamientos.
Implicaciones para el clínico: Preguntar por los síntomas gastrointestinales es útil en pacientes con psoriasis grave y puede desenmascarar una enfermedad inflamatoria intestinal subclínica. Dado que los antagonistas del TNF-alfa se utilizan a menudo en las enfermedades inflamatorias intestinales, es importante saber que estos fármacos también pueden desencadenar paradójicamente la psoriasis acral. En el USZ estamos realizando actualmente un estudio junto con Inglaterra sobre la genética y los factores desencadenantes de esta enfermedad y estaremos encantados de compartir nuestros conocimientos con usted.
Artritis psoriásica
La artritis psoriásica no es realmente una comorbilidad, sino una enfermedad hermana, por así decirlo. Está presente hasta en un 20% de los psoriásicos y suele aparecer después de la psoriasis cutánea. Los médicos deberían preguntar siempre a los pacientes de psoriasis por los síntomas articulares. Ya disponemos de un cuestionario (PEST) en nuestra sala de espera para obtener estos síntomas. Le invitamos a que nos lo solicite.
Las terapias de ambas enfermedades se solapan en las terapias del sistema. Las terapias tópicas para la psoriasis no tienen ningún efecto sobre las articulaciones. La psoriasis ungueal se asocia con una frecuencia desproporcionada a la artritis psoriásica. Ahora se sabe que la uña es en realidad una continuación del aparato tendinoso y óseo, y se cree que esta asociación está probablemente relacionada.
Consecuencias terapéuticas: La artritis psoriásica provoca daños irreversibles, mientras que la psoriasis propiamente dicha siempre puede curarse sin dejar cicatrices. Por eso es crucial la detección precoz de la artritis psoriásica, sobre todo porque las terapias modernas pueden detener eficazmente la destrucción. En el USZ, ahora realizamos una consulta interdisciplinar con reumatología para poder tratar eficazmente a los pacientes con infecciones dobles.
Cuadro clínico desafiante
En resumen, la psoriasis es el principal ejemplo de la dermatología médica, que nos desafía enormemente con su complejidad. Sin embargo, las modernas opciones terapéuticas han conducido a éxitos en el tratamiento antes inimaginables.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(3): 6-8
