Terapia de protones: ¿Cuándo y para quién?

La radioterapia con protones puede sustituir a la radioterapia con fotones en los conceptos de tratamiento de tumores. Debido al alcance finito del haz de protones, puede evitarse la exposición innecesaria a la radiación de los órganos circundantes. Los niños en particular se benefician de la terapia de protones al reducir el riesgo de segundos cánceres, trastornos del crecimiento y déficits neurocognitivos. La terapia de protones permite aplicar una dosis de radiación más alta (escalada de dosis) en adultos con tumores del SNC, la base del cráneo y los ojos en comparación con la irradiación convencional con fotones. En Suiza, la terapia de protones es una prestación obligatoria del seguro de enfermedad obligatorio para los tipos de tumores aquí descritos.

La terapia de protones aprovecha la ventaja física de que los protones, a diferencia de los fotones, tienen un alcance finito y no emiten radiación detrás de un volumen objetivo circunscrito y menos radiación en el camino hacia el volumen objetivo (Fig. 1A). Por lo tanto, el tejido circundante puede preservarse mejor con la terapia de protones (dosis integral).

La técnica de escaneo por puntos (“pencil beam scanning”, PBS) desarrollada en el Instituto Paul Scherrer (PSI), el único centro suizo de protonterapia (Fig. 1B), se aplica con éxito en tumores profundos desde 1996. Con esta técnica de radioterapia se puede aplicar localmente una dosis más alta en el tumor y/o evitar una dosis de radiación innecesaria y, por tanto, efectos secundarios en el tejido circundante.

Entretanto, más de 6.200 pacientes con tumores oculares y más de 1.000 pacientes con tumores profundos han sido tratados en el PSI (Fig. 2). En todo el mundo, más de 100.000 pacientes ya han sido tratados con protones [1].

Este artículo destaca las indicaciones para las que es adecuada la terapia de protones.

Tumores oculares

Con la terapia de protones se puede evitar la enucleación del ojo en caso de melanoma ocular y en algunos casos incluso se puede preservar la función visual. En primer lugar, se cosen unas pinzas en el ojo en el Hospital Oftalmológico Universitario de Lausana (Hôpital Ophtalmique Jules Gonin) para localizar el melanoma. En el PSI, la terapia de protones se lleva a cabo en el plazo de una semana en cuatro sesiones terapéuticas, cada una de ellas con una dosis individual muy elevada de 15 Gy (RBE).

Una evaluación retrospectiva de 2435 pacientes tratados en el PSI mostró una tasa de control tumoral local del 98,9% tras cinco años a partir de 1993 [2]. La tasa de retención ocular al cabo de diez años es del 86,2%. En el PSI, los melanomas coroideos, los hemangiomas, las metástasis en el ojo y los melanomas de la conjuntiva y el iris se tratan con radiación de protones.

Tumores en niños

En los últimos años se han realizado grandes progresos en oncología pediátrica. Alrededor del 85% de los pacientes pediátricos con cáncer se curan. Sin embargo, el 65% de los supervivientes a largo plazo tienen problemas crónicos de salud, y alrededor del 20% mueren debido a segundos cánceres u otros efectos secundarios [3]. Alrededor del 50% de todos los niños tratados con oncología requieren radioterapia. El problema de la utilización de fotones que en principio alcanzan una distancia infinita es el baño de dosis bajas en las proximidades de la zona de irradiación, especialmente en niños y adolescentes (Fig. 3). La distribución de la dosis puede utilizarse como marcador sustitutivo del efecto resp. efectos secundarios. A partir de las comparaciones de dosis, por ejemplo, se puede calcular una reducción significativa del riesgo relativo de segundos cánceres inducidos por la radiación, normalmente de cuatro a ocho veces, para un niño con un meduloblastoma [4].

Debido a la posible reducción de los efectos secundarios, la terapia de protones se recomienda cada vez más como terapia radioterapéutica de elección en los protocolos de tratamiento pediátrico. En el ISP se tratan principalmente ependimomas infra y supratentoriales, tumores teratoides/rabdoides atípicos (ATRT) [5], gliomas de bajo grado (LGG), rabdomiosarcomas (principalmente en la zona ORL y la pelvis) y sarcomas de Ewing en niños. El PSI también ofrece irradiación del eje craneoespinal mediante el procedimiento PBS para meduloblastomas y tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET) (Fig. 3). Los pacientes pediátricos son tratados dentro de protocolos de tratamiento prospectivos y monitorizados en estudios prospectivos multicéntricos sobre toxicidad (estudio RISK) y calidad de vida (estudio PEDQOL).

Cordomas, condrosarcomas y meningiomas

Los cordomas y los condrosarcomas se operan principalmente. Sin embargo, si la localización es en la base del cráneo, a menudo no se puede lograr una resección completa. Se recomienda la radioterapia adyuvante o única con una dosis muy alta, basándose en una curva dosis-respuesta descrita (Fig. 4) . A partir de análisis retrospectivos de grupos de tratamiento no aleatorizados, se llegó a la conclusión de que, entre otros, los pacientes con cordoma irradiados con protones tienen una probabilidad significativamente mayor de control tumoral local [3,6]. Los resultados publicados a 5 años de la ISP para cordomas muestran un control local del 81% y una supervivencia global del 62% [7]. Estos resultados son muy buenos en comparación internacional. Los resultados a 5 años del control local del tumor en los condrosarcomas son también muy elevados, del 94%, y la supervivencia global es del 91% [7].

Los meningiomas también se operan si es necesario y posible. Sin embargo, pueden producirse recaídas incluso después de una resección completa. La radioterapia como terapia adyuvante, definitiva o de rescate mostró un aumento de las tasas de control tumoral en las series históricas. En particular, los meningiomas atípicos (grado OMS II) y los meningiomas malignos (grado OMS III) son una indicación establecida en la ISP debido a las mayores dosis de radiación requeridas en comparación con los meningiomas de grado I de la OMS (Fig. 5) . Las tasas publicadas a 5 años son del 85% para el control local del tumor y del 82% para la supervivencia global [8].

Tumores de cabeza y cuello

Se han publicado varios estudios pequeños de fase II y análisis retrospectivos sobre la terapia de protones para tumores de cabeza y cuello. La mayoría implicaban enfermedades raras como el neuroblastoma olfatorio, el melanoma maligno, la recidiva local, el carcinoma nasofaríngeo y de la cavidad nasal, el carcinoma paranasal y el carcinoma sinusal y adenoide quístico [3,9]. Se han descrito resultados excelentes en estas enfermedades raras. El papel de la terapia de protones para el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello localmente avanzados, en comparación con la moderna terapia IMRT con fotones, aún no está claramente definido. En el ISP se tratan especialmente los tumores cercanos a la base del cráneo (Fig. 6).

Ensayos clínicos e indicaciones futuras

Para los pacientes con sarcomas de tejidos blandos principalmente inoperables, se inició un estudio de fase I/II en colaboración con el Hospital Cantonal de Aarau y otras clínicas. Se está investigando si la eficacia de la terapia de protones puede mejorarse combinándola con la hipertermia. En el futuro, los tratamientos de tumores móviles también serán importantes en la terapia de protones. El desarrollo de una aplicación del haz especialmente rápida, con pausas respiratorias definidas y reexploración múltiple de un volumen en el nuevo Gantry 2 del PSI, permitirá también en un futuro próximo la irradiación de tumores móviles. Se trata, por ejemplo, de tumores de gran volumen localizados en el centro del tórax, mesoteliomas y tumores en la parte superior del abdomen [10]. Se están preparando los correspondientes proyectos científicos y estudios clínicos.

Asignación a la terapia de protones

Incluso sin ensayos clínicos aleatorizados, la radiación con protones es actualmente la terapia de elección para los niños y para los tumores raros y complejos de la base del cráneo, la columna vertebral y el sacro cuando deben administrarse dosis elevadas en la proximidad directa de los órganos en riesgo. Los médicos tratantes o los pacientes pueden enviar solicitudes de pruebas de indicación al ISP en cualquier momento. Tenga en cuenta que, debido a que las plazas de terapia son limitadas, puede haber lista de espera. Por ello, las solicitudes de protonterapia deben realizarse lo antes posible. Para la comprobación de la indicación en la junta de tumores del ISP, necesitamos el historial médico completo relativo al tumor (incluidas las imágenes originales).

En el PSI, los siguientes tumores son tratados actualmente como servicios obligatorios por las aseguradoras sanitarias según la lista de indicaciones del FOPH:

• Tumores oculares (melanomas de la úvea, hemangiomas)
• Neoplasias pediátricas
• Tumores de la base del cráneo y de la región vertebral (cordomas y condrosarcomas)
• Tumores ORL (tumores parotídeos, carcinomas nasofaríngeos, carcinomas adenoides quísticos, etc.)
• Meningiomas
• Gliomas de bajo grado (OMS I-II)
• Tumores de tejidos blandos y óseos (sarcomas).

La selección de pacientes para la terapia de protones se basa en el beneficio médico adicional en comparación con otras terapias convencionales.

Curso de la terapia

Los pacientes aceptados para la terapia de protones -y en el caso de los menores, también sus padres- son invitados al ISP para una charla educativa. Para la planificación de la terapia, en el ISP se realiza una tomografía computerizada y, si es necesario, una resonancia magnética adicional. Para ello, se equipa al paciente con una ayuda de posicionamiento individual (mascarilla, impresión dental y/o colchón de vacío), que se utiliza para un posicionamiento exactamente reproducible (Fig. 2) . El tumor y los órganos en riesgo que deben preservarse se marcan en las imágenes de TC. Después, se prepara un plan de radiación individual con un cálculo exacto de la dosis.

Normalmente, los pacientes son tratados diariamente en régimen ambulatorio (de lunes a viernes), durante 5-8 semanas con una dosis diaria de 1,8-2,0 Gy (RBE). Por sesión, el paciente permanece tumbado en posición supina o prona durante una media de 30-60 minutos. En colaboración con el equipo de anestesia del Hospital Infantil de Zúrich, se anestesia a los bebés para que permanezcan en una posición precisa durante la radioterapia del tumor. La posición exacta se comprueba con dos radiografías antes de la irradiación. Dado que los efectos secundarios agudos durante la serie de tratamiento son bajos en casi todos los pacientes, el tratamiento se lleva a cabo de forma ambulatoria. Durante este tiempo, los pacientes viven en casa o en apartamentos o habitaciones. Hoteles cerca de la ISP. Si es necesario, se proporciona atención hospitalaria en hospitales cercanos.
Una vez finalizada la terapia de protones, los cuidados de seguimiento o las terapias posteriores suelen llevarse a cabo en los centros de referencia. Les solicitamos informes de seguimiento para poder controlar a nuestros pacientes a largo plazo. Si es logísticamente posible y aceptable en términos de distancia, también intentamos invitar a los pacientes al ISP para el seguimiento radiooncológico. Esta información de seguimiento a largo plazo es muy importante porque en la ISP registramos, evaluamos y también publicamos continuamente los resultados de las terapias.

Literatura:

1. Jermann M: Grupo Cooperativo de Terapia de Partículas. [Online] [Cita de: 1. 4 2015.] www.ptcog.ch/index.php/facilities-in-operation.
2. Egger E, et al: Maximización del control local del tumor y de la supervivencia tras la radioterapia con haz de protones del melanoma uveal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001, 51(1): 138-147.
3. Ogino, T: Pruebas clínicas de la terapia con haces de partículas (protones). Int J Clin Oncol 2012; 17: 79-84.
4. Stokkevåg CH, et al: Riesgo estimado de cáncer inducido por radiación tras la irradiación craneoespinal pediátrica con terapia de electrones, fotones y protones. Acta Oncol 2014; 53: 1048-1057.
5. Weber DC, et al: Control del tumor y resultados de calidad de vida de niños muy pequeños con tumor teratoide/rabdoide atípico tratados con quimiorradioterapia sólo focal mediante terapia de protones con barrido de haz en lápiz. J Neurooncol 2015; 121(2): 389-397.
6. Deraniyagala RL, et al: Terapia de protones para cordomas de la base del cráneo: un estudio de resultados del instituto de terapia de protones de la universidad de Florida. J Neurol Surg B Base de cráneo 2014; 75(1): 53-57.
7. Ares C, et al: Eficacia y seguridad de la radioterapia de protones de exploración puntual para cordomas y condrosarcomas de la base del cráneo: primer informe a largo plazo. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75: 1111-1118.
8. Weber DC, et al: Terapia de protones basada en la exploración puntual para el meningioma intracraneal: resultados a largo plazo del Instituto Paul Scherrer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 865-871.
9. Mendenhall NP, et al: Terapia de protones para el cáncer de cabeza y cuello: justificación, indicaciones potenciales, consideraciones prácticas y pruebas clínicas actuales. Acta Oncol 2011; 50: 763-771.
10. Krayenbuehl J, et al: Terapia de protones para el mesotelioma pleural maligno tras pleuroneumonectomía extrapleural. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 78: 628-634.

InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2015; 3(6): 14-18