A psoríase é uma doença crónica não só da pele, mas de todo o corpo. A etiologia da psoríase é devida a factores genéticos, mas também a factores ambientais. Nos últimos anos, a associação entre a psoríase e outras doenças tem ganho interesse. Há evidências crescentes de que as doenças cardiovasculares, obesidade, diabetes, hipertensão arterial, síndrome metabólico, doença hepática gorda não alcoólica (NASH), cancro, bem como depressão e doença inflamatória intestinal são muito mais comuns na psoríase do que na população normal. Estas doenças mostram de forma exemplar que a psoríase não afecta apenas a pele, como se pensava há 200 anos atrás, mas que a inflamação está presente em todo o corpo. É crucial que as doenças associadas sejam detectadas a tempo, uma vez que têm um impacto muito maior na esperança de vida do doente do que a própria psoríase.
Tanto os dermatologistas como os médicos de clínica geral devem considerar a psoríase como um sinal para o esclarecimento de doenças associadas. Discutiremos abaixo algumas destas comorbidades.
Doenças cardiovasculares e factores de risco
A descoberta dramática feita na psoríase relativamente à patologia cardíaca foi que os doentes com 30-40 anos de idade com psoríase grave têm um risco seis vezes maior de enfarte do miocárdio. Além disso, estes pacientes têm uma esperança de vida cinco anos mais curta e as doenças cardíacas contribuem fortemente para esta diferença.
As doenças cardiovasculares não são apenas mais comuns na psoríase, mas também noutras doenças inflamatórias sistémicas crónicas, tais como artrite ou lúpus eritematoso. Ao compreender isto, concentramo-nos nas células inflamatórias e nas citocinas pró-inflamatórias, que observamos tanto na pele nas placas da psoríase como nas alterações inflamatórias que vemos nos vasos. Os padrões das citocinas (substâncias mensageiras) coincidem bastante com os padrões das citocinas. O chamado padrão Th17 com interleucina 17A e 17F é upregulado em ambos, também vemos activação de células T, bem como produção de interferon-alfa, interleucina 2 e factor de necrose tumoral alfa.
Tanto em indivíduos saudáveis como em pacientes com histórico de enfarte do miocárdio, o PRC é um biomarcador muito bom para prever o risco de doença cardiovascular. Sabe-se que está associada à aterosclerose e à doença cardiovascular. O CRP é impulsionado pela interleucina 1, TNF-alfa e interleucina 6. Os doentes com psoríase têm leituras muito mais elevadas de CRP no seu sangue do que os controlos saudáveis. Além disso, ficou demonstrado que o PRC se correlaciona muito bem com a severidade da psoríase. Isto significa que a psoríase grave também comporta um risco mais elevado de doença cardiovascular, e recorda-nos a nós, clínicos, que devemos urgentemente avançar com as avaliações cardiovasculares, especialmente em psoríase grave.
Implicações para o clínico: Foi demonstrado em inquéritos que a maioria dos clínicos desconhece a ligação entre a psoríase e a doença cardiovascular. Os dermatologistas devem perguntar aos pacientes com psoríase sobre doenças cardiovasculares, mas também escolher os respectivos medicamentos, pois estes (especialmente beta-bloqueadores e inibidores da ECA) também podem influenciar a psoríase. Além disso, cada médico é encorajado a abordar um estilo de vida saudável com os pacientes, por exemplo, nutrição adequada, desporto e exercício, bem como a deixar de fumar.
As terapias sistémicas eficazes da psoríase como o metotrexato e os antagonistas de TNF demonstraram reduzir o risco de doenças cardiovasculares independentemente da psoríase. Portanto, parece plausível que os doentes com psoríase grave sejam também tratados com uma terapia de sistema. Estudos ainda não foram capazes de demonstrar que os pacientes com psoríase grave que já não têm qualquer alteração cutânea sob terapia do sistema devem continuar a ser tratados de modo a manter baixos os riscos cardiovasculares. No futuro, no entanto, biólogos como os antagonistas de TNF poderiam ser transmitidos indefinidamente, mesmo no caso de completa liberdade dos sintomas cutâneos, a fim de controlar as comorbilidades. Isto é, naturalmente, problemático em termos de economia médica.
Diabetes mellitus
A diabetes mellitus é causada por um desequilíbrio metabólico com sensibilidade reduzida à insulina e hiperglicemia. É menos conhecido que a diabetes tipo II é também uma doença imunitária e é causada por padrões semelhantes de citocinas como a psoríase. Assim, as citocinas TH1 também podem aumentar a resistência à insulina. Além disso, a diabetes está associada à obesidade. A obesidade é também uma doença inflamatória crónica. Isto parece contra-intuitivo: não são apenas células gordas bem cheias que se acumulam no corpo? Longe disso, porque o tecido adiposo é muito activo e também produz citocinas pró-inflamatórias. Embora resultados inéditos tenham mostrado que a gordura é central na defesa contra bactérias que ficam debaixo da pele, porque produz peptídeos antimicrobianos e assim protege contra erisipela, por exemplo. No entanto, o efeito pró-inflamatório do tecido adiposo também contribui para a inflamação sistémica.
Consequências para a terapia: A intervenção mais importante no estilo de vida é e continua a ser a redução do peso corporal. Vários estudos demonstraram que isto também tem um efeito positivo na psoríase.
O tratamento do sistema pode ter um efeito demasiado forte. Por exemplo, os doentes com diabetes tipo II devem ter cuidado com os antagonistas de TNF (existe o risco de hipoglicemia). Isto porque o TNF-alpha mensageiro da psoríase pode aumentar a resistência à insulina e os doentes precisam de doses de insulina mais elevadas do que o normal. Assim que o antagonista do TNF (descrito com etanercept e com adalimumab) é iniciado, pode ocorrer hipoglicemia temporária.
A despistagem da hipertensão arterial de doenças associadas também deve ser feita, especialmente se for dado tratamento sistémico com ciclosporina. Ciclosporina e retinóides podem alterar os lípidos, o que defende o controlo dos níveis lipídicos nos psoríacos assim tratados. Curiosamente, para além de baixar o LDL e estabilizar as placas ateroscleróticas, as estatinas também podem reduzir a resposta inflamatória. O Simvastatin, por exemplo, demonstrou reduzir a pontuação de PASI em quase 50% nos doentes psoriásicos. Os fibratos, por outro lado, podem exacerbar a psoríase.
Patologias hepáticas
A patologia hepática mais comum na psoríase é a doença hepática gorda não-alcoólica (NASH). Isto pode resultar em tudo, desde a infiltração de gordura até à cirrose. Mais uma vez, pensa-se que as citocinas pró-inflamatórias conduzem à acumulação de lípidos hepáticos. Afecta até 50% dos psoriásicos.
Consequências terapêuticas para o clínico: Os valores hepáticos devem ser verificados em cada caso de psoríase grave. Os valores hepáticos são especialmente importantes para terapias sistémicas como o metotrexato, que também podem afectar o fígado. No entanto, já não existe oficialmente um limite superior para uma dose cumulativa de metotrexato. O Procollagen 3 também foi abandonado como valor de rastreio, e uma chamada fibroscan do fígado é realizada pelos gastroenterologistas da USZ.
Cancro
Todas as doenças crónicas inflamatórias sistémicas têm taxas ligeiramente superiores de neoplasia. Os linfomas, em particular, são mais frequentes do que na população normal. Na psoríase, são discutidas neoplasias adicionais causadas por terapias a longo prazo como PUVA/UVB, ciclosporina e metotrexato. Estudos mostraram que os doentes com duração muito longa da doença psoríase tinham riscos globais acrescidos de carcinomas colorrectais, malignidades pancreáticas, renais e da bexiga, e neoplasias linfo-hematopoiéticas.
Consequências para o clínico: O conhecimento do aumento do risco de cancro pode ter como consequência que uma pesquisa tumoral seja ordenada se os sintomas estiverem presentes. Em psoriásicos graves que estão em terapia eficaz, o chamado efeito de desmascaramento pode ocorrer. Este é o aparente reaparecimento de queratoses actínicas e carcinomas espinocelulares que anteriormente não eram clinicamente evidentes dentro das placas psoriásicas disseminadas.
Depressão
A psoríase diminui drasticamente a qualidade de vida. A desfiguração pode causar vergonha, afastamento social e falta de auto-confiança. A psoríase é também muito debilitante, especialmente durante o contacto íntimo. Mesmo formas individuais de psoríase como a psoríase das unhas podem ter consequências sociais importantes, uma vez que os leigos podem assumir que as unhas estão infectadas com fungos e que o desgosto está envolvido. Até 83% dos doentes com psoríase evitam ir para a piscina. O stress e a psoríase formam um círculo vicioso que se pode perpetuar.
Uma terapia eficaz para a psoríase pode melhorar muito os sintomas psicológicos, mas não tem de o fazer. Pelo contrário, surpreendentemente, foi observado suicídio em alguns doentes com psoríase em terapias sistémicas, que levam a um controlo a 100% das lesões cutâneas em metade dos casos. Isto levou mesmo a uma paragem no desenvolvimento de um dos mais recentes e altamente eficazes anticorpos receptores anti-IL17 (brodalumab). As razões para tal são ainda desconhecidas. Contudo, sabe-se que as citocinas inflamatórias como a interleucina 1, TNF-alfa, interferon-gama e outras têm um efeito sobre o cérebro e podem também influenciar a depressão. Sabe-se, por exemplo, que citocinas como o interferão-alfa também podem desencadear depressão na hepatite C.
Implicações para o clínico: Os clínicos devem perguntar especificamente aos pacientes sobre depressão e ansiedade e utilizar o DLQI (Dermatology Life Quality Index) para acompanhar a diminuição da qualidade de vida dos seus pacientes. No caso de sintomas graves, devem ser consultados especialistas treinados.
Doença inflamatória intestinal
A doença de Crohn e a colite ulcerativa são também doenças sistémicas inflamatórias e sobrepõem-se à psoríase na maioria das vezes. A Interleukin 23 está envolvida em ambas e conduz as doenças. Geneticamente, existem também sobreposições importantes.
Implicações para o clínico: perguntar sobre sintomas gastrointestinais é útil em doentes com psoríase grave e pode desmascarar a doença inflamatória subclínica intestinal. Uma vez que os antagonistas de TNF-alfa são frequentemente utilizados em doenças inflamatórias intestinais, é importante saber que estes medicamentos também podem paradoxalmente desencadear psoríase acidental. Na USZ, estamos actualmente a realizar um estudo em conjunto com a Inglaterra sobre a genética e factores desencadeantes desta doença e estamos felizes por partilhar convosco os nossos conhecimentos.
Artrite psoriásica
A artrite psoriásica não é realmente uma comorbidade, mas uma doença irmã, por assim dizer. Está presente em até 20% dos psoriásicos e ocorre frequentemente após a psoríase cutânea. Os médicos devem sempre perguntar aos doentes com psoríase sobre os sintomas articulares. Já dispomos de um questionário (PEST) na nossa sala de espera para provocar estes sintomas. É muito bem-vindo para o obter de nós.
As terapias de ambas as doenças sobrepõem-se nas terapias do sistema. As terapias tópicas para a psoríase não têm qualquer efeito sobre as articulações. A psoríase das unhas está desproporcionadamente associada à artrite psoriásica. Sabe-se agora que o prego é na realidade uma continuação do tendão e do aparelho ósseo, e acredita-se que esta associação esteja provavelmente relacionada.
Consequências terapêuticas: A artrite psoriásica leva a danos irreversíveis, enquanto a própria psoríase pode sempre sarar sem cicatrizes. É por isso que a detecção precoce da artrite psoriásica é crucial, especialmente porque as terapias modernas podem parar eficazmente a destruição. Na USZ, realizamos agora uma consulta interdisciplinar com reumatologia, a fim de podermos tratar eficazmente pacientes com infecções duplas.
Um quadro clínico desafiante
Em resumo, a psoríase é o principal exemplo da dermatologia médica, o que nos desafia muito com a sua complexidade. No entanto, as opções terapêuticas modernas levaram a sucessos anteriormente inimagináveis no tratamento.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(3): 6-8
