Les “Fantastic Four” pour une thérapie HFrEF optimale

La conclusion d’un article récent paru dans l’European Heart Journal est que l’ARNI et les inhibiteurs du SGLT-2 doivent être combinés chez les patients HFrEF. Le traitement le plus prometteur est celui qui est complété par un bêtabloquant et un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes. C’est ce qu’indiquent des sous-analyses récentes de grandes études de critères cardiovasculaires.

Selon les preuves scientifiques actuelles, la combinaison quadruple ARNI, inhibiteur du SGLT-2, bêtabloquant et antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes est la meilleure garantie pour réduire au maximum les décès et les hospitalisations chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de fraction d’éjection réduite (HFrEF), a déclaré le professeur Johann Bauersachs, spécialiste allemand de l’insuffisance cardiaque à la Faculté de médecine de Hanovre, dans un article publié récemment [1,2].

Traitement additif par inhibiteur de SGLT-2 : bénéfice supplémentaire démontré

Selon l’European Society of Cardiology (ESC), une FEVG<40% est une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (IFCR). L’HFrEF nécessite un traitement multimodal associant différents médicaments afin d’obtenir une amélioration symptomatique et pronostique des troubles [3,4]. Après DAPA-HF, l’étude EMPEROR-Reduced a également apporté la preuve que la dapagliflozine et l’empagliflozine, deux inhibiteurs du SGLT-2, réduisent significativement la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients atteints d’HFrEF en complément du traitement standard [6,7]. Les améliorations de ces résultats ont été similaires chez les diabétiques et les non-diabétiques.

Les patients avec ou sans ARNI bénéficient-ils tous deux de l’empagliflozine ?

Une sous-analyse de l’étude EMPEROR-Reduced publiée cette année dans l’European Heart Journal a cherché à savoir si l’empagliflozine s’avérait également cliniquement efficace chez les patients HFrEF qui avaient reçu un traitement ARNI en plus d’un bêtabloquant et d’un ARM [2,8]. Il a été démontré que, par rapport au placebo, l’empaglifloz réduisait significativement les décès cardiovasculaires et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les 727 participants à l’étude traités par sacubitril/valsartan (hazard ratio : 0,64 ; intervalle de confiance à 95% : 0,45-0,89 ; p=0,009) et chez les 3003 participants non traités par ARNI (HR : 0,77 ; IC à 95% : 0,66-0,90 ; p=0,0008). [2,8].

Les analyses détaillées de deux grands essais sur les résultats des inhibiteurs de SGLT-2 chez les patients HFrEF [8,9] appuient les données de publications antérieures [6,7] ainsi que les résultats de la méta-analyse de l’étude DAPA-HF et de l’étude EMPEROR-Reduced, qui montrent que les patients traités par ARNI bénéficient au moins autant d’un traitement add-on par un inhibiteur de SGLT-2 que les patients non traités par ARNI [10].

Littérature :

1. Bauersachs J : Traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque : les quatre fantastiques. European Heart Journal 2021 : 42(6) : 681-683.
2. Overbeck P : Thérapie optimale de l’insuffisance cardiaque avec les “Fantastischen Vier”, 20.01.2021, www.kardiologie.org/herzinsuffizienz/optimale-herzinsuffizienz-therapie-mit-den–fantastischen-vier-/18782468, (dernière consultation 28.04.2021)
3. Ponikowski P, et al : 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure : The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail 2016 ; 18 : 891-975.
4. Berliner D, Hänselmann A , Bauersachs J : The treatment of heart failure with reduced ejection fraction. Dtsch Arztebl Int 2020 ; 117 : 376-386.
5. Docherty KF, et al : Effets de la dapagliflozine dans le DAPA-HF selon le traitement de fond de l’insuffisance cardiaque. Eur Heart J 2020 ; 41 : 2379-2392.
6. McMurray JJV, et al : DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozine chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de réduction du fraction d’éjection. N Engl J Med 2019 ; 381 : 1995-2008.
7. Packer M, et al. : EMPEROR Reduced Trial Investigators. Résultats cardiovasculaires et rénaux avec l’empagliflozine dans l’insuffisance cardiaque. N Engl J Med 2020 ; 383 : 1413-1424.
8. Packer M, et al. : pour le comité et les investigateurs de l’essai EMPEROR-Reduced. Influence de l’inhibition de la néprilysine sur l’efficacité et la sécurité de l’empagliflozine chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique et d’une réduction de la fraction d’éjection : l’essai EMPEROR-Reduced. Eur Heart J 2021 ; 42 : 671-680.
9. Solomon SD, et al. : Effet de la dapagliflozine chez les patients atteints d’HFrEF traités par sacubitril/valsartan : l’essai DAPA-HF. JACC Heart Fail 2020 ; 8 : 811-818.
10. Zannad F, et al : Inhibiteurs de SGLT2 chez les patients atteints de défaillance cardiaque avec réduction de la fraction d’éjection : une méta-analyse des essais EMPEROR-Reduced et DAPA-HF. Lancet 2020 ; 396 : 819-829.
11. Vaduganathan M, et al : Estimating lifetimed benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction : a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet 2020 ; 396 : 121-128.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(6) : 25