Les cancers du pancréas avancés sont associés à un risque nettement accru de thromboembolie veineuse : en l’espace d’un an, environ un cinquième des patients subissent une telle complication – avec des conséquences désastreuses. Quelle est la meilleure façon de protéger cette population ? Il existe plusieurs études à ce sujet. L’étude CONKO-004, enfin publiée en mai 2015 après une longue attente, démontre par exemple l’efficacité préventive de l’héparine de bas poids moléculaire (énoxaparine®).
La capacité de l’énoxaparine à prévenir les thromboembolies veineuses (TEV) a été largement démontrée. Quelques petites études avaient déjà montré un bénéfice chez les patients cancéreux. Les auteurs de l’étude CONKO-004 de l’hôpital Charité de Berlin se sont surtout intéressés à la situation des patients ambulatoires atteints d’un cancer du pancréas. Pour ce faire, ils ont randomisé 312 personnes atteintes d’un cancer du pancréas avancé confirmé par l’histologie en deux groupes : L’un recevant une chimiothérapie de première ligne en ambulatoire et une prophylaxie par l’énoxaparine (1 mg/kg PC) et un autre avec une chimiothérapie seule (bras contrôle). La chimiothérapie était composée de gemcitabine, de fluorouracile, d’acide folinique et de cisplatine chez les patients en bonne santé et présentant un faible taux de créatinine, et de gemcitabine uniquement chez ceux en mauvaise santé et présentant un taux de créatinine élevé. Après trois mois, tous les patients ont reçu de la gemcitabine et ceux du groupe d’étude ont reçu quotidiennement 40 mg d’énoxaparine fixe.
Les résultats avaient déjà été présentés lors d’un précédent congrès de l’ASCO et complétés ultérieurement par les données de survie. Depuis, après une longue attente, ils ont été publiés dans le Journal of Clinical Oncology. L’objectif de l’étude était de déterminer dans quelle mesure l’énoxaparine réduisait le taux de TEV et si un effet était également observé sur la survie sans progression ou la survie globale.
Risque considérablement réduit par la prophylaxie
Chez les 152 patients du groupe témoin, 15 TEV symptomatiques sont survenues au cours des trois premiers mois, contre seulement deux chez les 160 personnes du bras énoxaparine. Le risque de TEV a donc été significativement réduit de 88% avec la prophylaxie par l’énoxaparine. Au total, après environ un an, l’incidence cumulée des TEV symptomatiques était finalement de 15,1% (contrôle) contre 6,4% (énoxaparine, HR 0,40 ; IC à 95% 0,19-0,83 ; p=0,01).
Et qu’en est-il du risque d’hémorragie grave ? En fait, ces cas étaient plus fréquents dans le groupe énoxaparine, bien que non significatifs : par rapport aux cinq hémorragies graves du groupe témoin, sept complications de ce type sont survenues sous héparine (HR 1,4 ; IC à 95% 0,35-3,72 ; p=1,0).
Aucun effet n’a été observé sur la survie : Les différences n’étaient significatives ni pour la survie sans progression (HR1,06) ni pour la survie globale (HR 1,01).
Les auteurs concluent que la prévention primaire de la TEV chez les patients ambulatoires atteints d’un cancer du pancréas avancé est efficace et facile à mettre en œuvre. L’administration d’énoxaparine n’a pas influencé l’efficacité du traitement de la tumeur.
Questions en suspens
Malgré la publication finale des résultats de CONKO-004, des questions importantes restent en suspens :
- Quels patients atteints d’un cancer du pancréas avancé sont éligibles pour la prophylaxie de la TEV ou comment pondérer le risque de TEV et le risque de saignement dans la sélection des patients ?
- Quel anticoagulant, quelle dose et quel régime thérapeutique faut-il utiliser au mieux chez les patients ambulatoires ?
En raison de la grande variabilité du risque individuel, du nombre limité de grandes et bonnes études randomisées contrôlées et du risque de complications hémorragiques, les guidelines, par exemple celles de l’ASCO, ne recommandent actuellement pas la thromboprophylaxie de routine chez les patients ambulatoires, même ceux atteints d’un cancer du pancréas avancé.
Source : Pelzer U, et al : Efficacité de l’héparine prophylactique de faible poids moléculaire pour les patients ambulatoires atteints de cancer du pancréas avancé : résultats de l’essai CONKO-004. J Clin Oncol 2015 ; doi : 10.1200/JCO.2014.55.1481 (Epub ahead of print).
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2015 ; 3(7) : 4-5
