L'IRC dans le diabète de type 2 : du dépistage au traitement centré sur le patient

Les possibilités de traitement des patients atteints de diabète et d’insuffisance rénale chronique (IRC) se sont considérablement améliorées grâce à de nouvelles options thérapeutiques issues des classes de médicaments SGLT-2-i, GLP-1-RA et MRA. Les nouvelles lignes directrices publiées l’année dernière par le KDIGO (Kidney Disease : Improving Global Outcomes) visent à fournir des conseils pratiques pour une utilisation dans la pratique clinique quotidienne. La manière dont les obstacles à la mise en œuvre de ces recommandations peuvent être surmontés a été discutée lors du congrès de l’European Renal Association (ERA) de cette année.

Les diabétiques de type 2 représentent une grande partie des patients atteints d’IRC – jusqu’à 40% d’entre eux souffrent d’une insuffisance rénale chronique (IRC, Chronic kidney disease) [3]. Cette situation n’est pas seulement défavorable en termes de complications microvasculaires, mais elle est également associée à un risque accru d’événements cardiovasculaires**. Comme des études randomisées et contrôlées ont montré qu’une prise en charge multifactorielle améliorait le pronostic, le guide KDIGO propose une stratégie à plusieurs niveaux [1,4–7]. Par rapport à la version précédente, la dernière version des lignes directrices KDIGO a été complétée par une base de données probantes sur les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT-2-i) et les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP-1-RA), et une nouvelle section sur les antagonistes des minéralocorticoïdes (MRA) a été ajoutée (encadré) [1]. Si ces médicaments actuellement disponibles sont utilisés à temps, il est possible de ralentir considérablement la perte de la fonction rénale et d’améliorer le pronostic général, a expliqué le Dr Frederik Persson, MD, chercheur principal au Steno Diabetes Center de Copenhague (Danemark) [2]. Comme dans les lignes directrices précédentes, les recommandations ne se limitent pas aux mesures médicamenteuses, mais promeuvent également les facteurs liés au mode de vie et l’autogestion en tant que composantes importantes d’une gestion multimodale de la maladie.

** par ex. infarctus du myocarde, arythmie cardiaque ou insuffisance cardiaque

T2D et CKD : principales recommandations des KDIGO Guidelines 2022

Dans quelles conditions un SGLT-2-i est-il recommandé comme add-on ? En ce qui concerne le contrôle glycémique, la metformine est toujours considérée comme un traitement de première intention dans le diabète de type 2 (DT2) lorsque le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est ≥30 ml/min pour 1,73 m² mais l’ajout précoce d’un SGLT-2-i est recommandé : pour un eGFR de ≥20 ml/min par 1,73 m² SGLT-2-i peuvent être initiés et poursuivis, selon la tolérance, jusqu’à ce qu’une dialyse ou une transplantation soit initiée. Dans la version précédente de la ligne directrice, le seuil du DFGe était de 30 ml/min pour 1,73^m2.

Qu’en est-il du GLP-1 RA ? Lorsque SGLT2-i et la metformine ne suffisent pas à atteindre les objectifs glycémiques, ou lorsque SGLT2-i ou la metformine ne peuvent pas être utilisés, les GLP-1 RA sont les médicaments hypoglycémiants préférés.

Quand prescrire une ARM ? Un ARM non stéroïdien sélectif (finerenone) peut être ajouté au traitement de première ligne en cas de DT2 et de risque résiduel élevé de progression de la maladie rénale et d’événements cardiovasculaires. Concrètement, si le DFGe est ≥25 ml/min par 1,73^m2, la concentration sérique de potassium normale et l’albuminurie (≥30 mg/g [≥3 mg/mmol]) malgré la dose maximale tolérée d’un inhibiteur du SRA (une inhibition du SRA est recommandée pour les patients présentant une albuminurie et une hypertension).

Que dit le guide concernant le traitement par statine ? Il est recommandé d’envisager la prescription d’une statine chez tous les patients atteints de DT2 et d’IRC.

vers [1,2]

Dépister l’IRC chez les patients DT2

Contrairement aux cancers, il n’existe pas de programmes de dépistage structurés pour les maladies métaboliques chroniques telles que le diabète, a fait remarquer le Dr Persson [2]. Mais étant donné que le diabète est la cause la plus fréquente de maladie rénale chronique (MRC), il est conseillé d’évaluer régulièrement les facteurs de risque de développer une néphropathie chez les diabétiques de type 2 suivis en soins primaires, a déclaré l’orateur [2]. Le guide KDIGO conseille de mesurer régulièrement le DFGe et le quotient d’albumine et de créatinine (ACR), comme condition préalable à la mise en œuvre des recommandations de traitement [8]. L’albuminurie est un paramètre très sensible pour le diagnostic de l’insuffisance rénale chronique [9].

Une étude menée au Danemark, où les efforts en ce sens se sont intensifiés ces dernières années, montre qu’une approche globale des soins du diabète et l’importance du dépistage des patients à risque d’IRC, prônée dans les lignes directrices, portent leurs fruits, a rapporté l’orateur [2]. Les chercheurs ont analysé un large ensemble de données issues de trois études transversales menées entre 2009 et 2017 sur des diabétiques de type 2 (n=5592). Il en ressort que le taux de mesure annuelle de l’ACR dans le contexte des soins de médecine générale est passé de 57,2% à 82,8% entre 2012 et 2020 [10]. Comme l’IRC est souvent peu symptomatique aux stades initiaux, ces dépistages sont un élément extrêmement important de la gestion de la maladie.

Soins multidisciplinaires intégrés

Le Dr Persson a souligné que la détection précoce de l’IRC et la mise en œuvre des recommandations des lignes directrices de la KDIGO nécessitaient une collaboration entre les différents acteurs du système de santé [2] et que la prise en compte du point de vue du patient était toujours importante. Les obstacles à une mise en œuvre réussie des recommandations des lignes directrices peuvent se situer à différents niveaux. Le conférencier a souligné l’importance de réfléchir à des modes de pensée dépassés et d’établir des preuves que les nouvelles options thérapeutiques sont utiles et durables. Cela peut également couper court à l’argument du coût élevé des médicaments. En effet, du point de vue de l’économie de la santé, retarder les procédures de remplacement rénal coûteuses par des pharmacothérapies modernes initiées à temps est un investissement durable, selon une déclaration des directives actuelles de la KDIGO [1]. Mais la mise en œuvre de la stratégie de traitement optimale peut aussi se heurter à des barrières au niveau du patient individuel. Les facteurs de motivation sont particulièrement mis en avant. Par exemple, certains patients ne comprennent pas pourquoi ils devraient prendre un autre médicament [2]. C’est là que l’éducation est nécessaire, en montrant les avantages fondés sur des preuves de chaque régime thérapeutique. En outre, le Dr Persson a souligné l’importance de la collaboration interdisciplinaire et a cité des exemples de systèmes de soins intégrés mis en œuvre avec succès (figure 1) au Danemark, en Suède et au Royaume-Uni [2]. Il s’agissait à chaque fois d’une approche centrée sur le patient, qui avait permis d’atteindre un niveau élevé de satisfaction des patients. Une équipe multidisciplinaire proactive est une condition préalable importante, a déclaré le conférencier, citant un exemple de la pratique clinique quotidienne au Steno Diabetes Center : l’expérience a montré que, lors d’un rendez-vous sur deux avec un patient, l’examen chez le médecin généraliste était couplé en alternance avec une consultation chez le néphrologue ou l’endocrinologue. Cela facilite non seulement les meilleurs soins possibles aux patients, mais favorise également l’échange de connaissances interdisciplinaires.

Congrès : ERA Congress

Littérature :

Rossing P, et al.: Executive summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: an update based on rapidly emerging new evidence. Kidney Int 2022; 102(5): 990–999.
«Implementation of the KDIGO Diabetes Guideline for the European context», Dr. Frederik Persson, MD, Annual Congress of the European Renal Association Congress (ERA), 18.06.2023.
Seidu S, et al.: 2022 update to the position statement by Primary Care Diabetes Europe: a disease state approach to the pharmacological management of type 2 diabetes in primary care. Prim Care Diabetes 2022; 16(2): 223–244.
Chan JC, et al.: Effects of structured versus usual care on renal endpoint in type 2 diabetes: the SURE study: a randomized multicenter translational study. Diabetes Care 2009; 32: 977–982.
Chan JCN, et al.: Effect of a web-based management guide on risk factors in patients with type 2 diabetes and diabetic kidney disease: a JADE randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2022; 5: e223862.
Gaede P, et al.: Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999; 353: 617–622.
Ueki K, et al.: Effect of an intensified multifactorial intervention on cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes (J-DOIT3): an open-label, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 951–964.
de Boer IH, et al.: Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Diabetes Care. Published online October 3, 2022. https://doi.org/10.2337/dci22-0027, (dernière consultation le 31.08.2023)
Medix, www.medix.ch/wissen/guidelines/chronische-niereninsuffizienz,(dernière consultation 31.08.2023)
Persson F, et al.: Improving frequency of urinary albumin testing in type 2 diabetes in primary care – An analysis of cross-sectional studies in Denmark. Prim Care Diabetes 2021; 15(6): 1007–1011.