DRC na diabetes tipo 2 - do rastreio ao tratamento centrado no doente

As opções de tratamento para os doentes com diabetes e doença renal crónica (DRC) melhoraram significativamente graças às novas opções terapêuticas das classes de medicamentos SGLT-2-i, GLP-1-RA e MRA. As novas directrizes publicadas no ano passado pela KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) têm como objetivo fornecer orientações práticas para utilização na prática clínica diária. A forma de ultrapassar os obstáculos à aplicação destas recomendações foi debatida no congresso deste ano da Associação Europeia da Renal (ERA).

Os diabéticos de tipo 2 constituem uma grande proporção da população de doentes com DRC – até 40% têm doença renal crónica (DRC ) [3]. Esta situação não só é desfavorável em termos de prognóstico no que respeita às complicações microvasculares, como também está associada a um risco acrescido de eventos cardiovasculares**. Uma vez que os ensaios controlados e aleatorizados demonstraram que os cuidados multifactoriais melhoram o prognóstico, a diretriz KDIGO sugere uma estratégia multifacetada que aborda diferentes níveis [1,4–7]. Na última versão das directrizes KDIGO, a base de evidências sobre os inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT-2-i) e os agonistas dos receptores do péptido-1 semelhante ao glucagon (GLP-1-RA) foi acrescentada em comparação com a versão anterior, e foi acrescentada uma nova secção sobre os antagonistas dos mineralocorticóides (MRA) (caixa) [1]. Se estes medicamentos, atualmente disponíveis, forem utilizados atempadamente, pode conseguir-se um abrandamento significativo da perda da função renal e melhorar o prognóstico global, explicou o Dr. Frederik Persson, médico, investigador principal do Steno Diabetes Center Copenhagen (Dinamarca) [2]. Tal como nas orientações anteriores, as recomendações não se limitam a medidas medicinais, mas os factores relacionados com o estilo de vida e a auto-gestão são novamente propagados como componentes importantes da gestão multimodal da doença.

** por exemplo, enfarte do miocárdio, arritmia cardíaca ou insuficiência cardíaca

DM2 e DRC: principais recomendações das Directrizes KDIGO 2022

Em que condições é que um SGLT-2-i é recomendado como adjuvante? Em termos de controlo glicémico, a metformina continua a ser considerada a terapêutica de primeira linha na diabetes tipo 2 (T2D) quando a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) é ≥30 ml/min por 1,73 m² mas recomenda-se a adição precoce de um SGLT-2-i: numa eGFR de ≥20 ml/min por 1,73 m² Os SGLT-2-i podem ser iniciados e, dependendo da tolerabilidade, continuados até ao início da diálise ou do transplante. Na versão anterior das directrizes, o limiar da TFGe continuava a ser de 30 ml/min por 1,73^m2.

Qual é a situação relativamente ao GLP-1 RA? Quando o SGLT2-i e a metformina não são suficientes para atingir os objectivos de glicemia, ou quando o SGLT2-i ou a metformina não podem ser utilizados, os AR GLP-1 são os medicamentos preferidos para baixar a glicemia.

Quando deve ser prescrita uma ARM? Um ARM seletivo não esteroide (finerenona) pode ser adicionado à terapêutica de primeira linha para a DM2 e um risco residual elevado de progressão da doença renal e de eventos cardiovasculares. Especificamente, com uma eGFR ≥25 ml/min por 1,73^m2, concentração sérica normal de potássio e albuminúria (≥30 mg/g [≥3 mg/mmol]) apesar da dose máxima tolerada de um inibidor do RAS (a inibição do RAS é recomendada para doentes com albuminúria e hipertensão).

O que dizem as directrizes sobre a terapêutica com estatinas? Recomenda-se que a prescrição de uma estatina seja considerada em todos os doentes com DM2 e DRC.

para [1,2]

Rastreie os doentes com DM2 para a DRC

Ao contrário do cancro, não existem programas de rastreio estruturados para as doenças metabólicas crónicas, como a diabetes, salientou o Dr. Persson [2]. No entanto, considerando que a diabetes é a causa mais comum de doença renal crónica (DRC), é aconselhável avaliar regularmente os factores de risco para o desenvolvimento de nefropatia nos diabéticos de tipo 2 que recebem cuidados primários, disse o orador [2]. A diretriz KDIGO aconselha que a TFGe e o rácio albumina-creatinina (RCA) sejam determinados em intervalos regulares como pré-requisito para a implementação das recomendações de tratamento [8]. A albuminúria é um parâmetro muito sensível para o diagnóstico da insuficiência renal crónica [9].

O orador referiu que uma abordagem holística dos cuidados com a diabetes e a importância do rastreio dos doentes com risco de DRC, propagada nas orientações, está a dar frutos, como mostra o exemplo de um estudo da Dinamarca, onde os esforços correspondentes foram intensificados nos últimos anos [2]. Os investigadores analisaram um vasto conjunto de dados de três estudos transversais de diabéticos de tipo 2 (n=5592) realizados entre 2009 e 2017. Verificou-se que a taxa de medição anual do ACR no contexto dos cuidados médicos gerais aumentou de 57,2% para 82,8% no período de 2012-2020 [10]. Uma vez que a DRC é frequentemente mal acompanhada de sintomas nas fases iniciais, estes rastreios são um elemento extremamente importante na gestão da doença.

Cuidados multidisciplinares integrados

Para identificar a DRC numa fase precoce e implementar as recomendações das directrizes KDIGO, é necessária a colaboração entre os diferentes intervenientes no sistema de saúde, sublinhou o Dr. Persson [2]. Os obstáculos à implementação bem sucedida das recomendações das directrizes podem ser localizados a diferentes níveis. O orador salientou que é importante refletir sobre formas ultrapassadas de pensar e criar provas de que as novas opções terapêuticas são significativas e sustentáveis. Este facto pode também retirar fôlego ao argumento dos custos elevados dos medicamentos. Porque, de um ponto de vista económico da saúde, o adiamento de procedimentos de substituição renal dispendiosos através de farmacoterapias modernas iniciadas atempadamente é um investimento sustentável, de acordo com uma declaração das actuais directrizes KDIGO [1]. No entanto, a implementação da estratégia de tratamento ideal pode também encontrar barreiras ao nível do doente individual. Aqui, os factores motivacionais, em particular, são trazidos para o campo. Por exemplo, há doentes que não compreendem por que razão devem agora tomar mais um medicamento [2]. Neste caso, é necessário educar, mostrando os benefícios baseados em provas do respetivo regime terapêutico. Além disso, o Dr. Persson salientou a importância da cooperação interdisciplinar e deu exemplos de sistemas de cuidados integrados implementados com êxito (Fig. 1) na Dinamarca, na Suécia e no Reino Unido [2]. Em todos os casos, foi uma abordagem centrada no paciente que conduziu a uma elevada satisfação dos pacientes. Uma equipa multidisciplinar pró-ativa é um pré-requisito importante, disse o orador e deu um exemplo da rotina clínica do Centro de Diabetes Steno: aí, foram feitas boas experiências com o facto de, em cada segunda consulta do doente, o exame pelo médico de clínica geral ser alternado com uma consulta com o nefrologista ou o endocrinologista. Isto não só facilita os melhores cuidados possíveis aos doentes, como também promove o intercâmbio interdisciplinar de conhecimentos.

Congresso: Congresso ERA

Literatura:

Rossing P, et al.: Executive summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: an update based on rapidly emerging new evidence. Kidney Int 2022; 102(5): 990–999.
«Implementation of the KDIGO Diabetes Guideline for the European context», Dr. Frederik Persson, MD, Annual Congress of the European Renal Association Congress (ERA), 18.06.2023.
Seidu S, et al.: 2022 update to the position statement by Primary Care Diabetes Europe: a disease state approach to the pharmacological management of type 2 diabetes in primary care. Prim Care Diabetes 2022; 16(2): 223–244.
Chan JC, et al.: Effects of structured versus usual care on renal endpoint in type 2 diabetes: the SURE study: a randomized multicenter translational study. Diabetes Care 2009; 32: 977–982.
Chan JCN, et al.: Effect of a web-based management guide on risk factors in patients with type 2 diabetes and diabetic kidney disease: a JADE randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2022; 5: e223862.
Gaede P, et al.: Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999; 353: 617–622.
Ueki K, et al.: Effect of an intensified multifactorial intervention on cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes (J-DOIT3): an open-label, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 951–964.
de Boer IH, et al.: Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Diabetes Care. Published online October 3, 2022. https://doi.org/10.2337/dci22-0027, (último acesso em 31.08.2023).
Medix, www.medix.ch/wissen/guidelines/chronische-niereninsuffizienz,(último acesso em 31.08.2023)
Persson F, et al.: Improving frequency of urinary albumin testing in type 2 diabetes in primary care – An analysis of cross-sectional studies in Denmark. Prim Care Diabetes 2021; 15(6): 1007–1011.