Minimiser les risques d'effets secondaires et augmenter l'observance

Les anticholinergiques font partie du traitement pharmacologique standard de l’hyperactivité vésicale. Il faut choisir la préparation la plus adaptée à chaque patient. Les risques d’effets secondaires varient parfois considérablement. Des agonistes sélectifs des récepteurs adrénergiques β3 peuvent être utilisés comme alternative. Une combinaison des deux classes de substances peut influencer positivement le rapport bénéfice/risque grâce à des effets synergiques ou additifs.

L’hyperactivité vésicale (OAB) est, avec l’incontinence d’effort, la forme la plus courante d’incontinence urinaire. Les autres noms de l’OAB sont l’incontinence d’urgence ou l’incontinence par impériosité. Chez les plus de 40 ans, environ 16% de la population est concernée, dont environ 60% font évaluer leurs symptômes par un médecin [1]. Ce trouble du stockage de la vessie, sans évidence d’infection, se caractérise par des mictions soudaines et incontrôlables, avec des pertes involontaires d’urine, une fréquence accrue des mictions pendant la journée et la nuit. Le diagnostic de l’OAB repose sur l’anamnèse, l’exclusion d’une infection urinaire et la détermination de la fréquence des mictions et de la quantité d’eau dissoute par le biais d’un journal de la vessie [2]. Avant d’entreprendre un traitement pharmacologique, il est recommandé de boire, d’exercer la vessie et les muscles du plancher pelvien. Les patients devraient apprendre quelles boissons sont adéquates, dans quelles quantités et à quel moment. Il faut notamment éviter l’alcool, la caféine et les jus d’agrumes le soir. Si cela ne suffit pas à soulager les symptômes, un traitement médicamenteux peut être mis en place.

Anticholinergiques : tenir compte du profil bénéfice/risque dose-dépendant

Les anticholinergiques entraînent un blocage de la contraction des muscles lisses de la vessie par inhibition compétitive des récepteurs muscariniques, ce qui s’accompagne d’une réduction de la contractilité du détrusor et d’une diminution des symptômes. Les anticholinergiques se sont révélés efficaces dans cette indication et sont couramment utilisés [3,4]. Il est essentiel de choisir la préparation la plus adaptée à chaque individu, avec le dosage adéquat. Selon une méta-analyse, parmi les anticholinergiques utilisables pour l’OAB, la solifénacine (^Vesicare®) 10 mg une fois par jour est la plus efficace, suivie par l’oxybutynine 3 mg trois fois par jour [5]. Des niveaux d’efficacité élevés ont également été rapportés avec la solifénacine 5 mg une fois par jour, avec des effets secondaires moins prononcés qu’avec la dose de 10 mg. Les récepteurs muscariniques étant présents non seulement dans les muscles lisses, mais aussi, entre autres, dans le cerveau, les anticholinergiques peuvent entraîner des troubles cérébraux [6]. Cela peut être particulièrement problématique pour les personnes âgées. Cependant, selon une revue Cochrane, la solifénacine, la darifénacine et le chlorure de trospium induisent moins de troubles cognitifs que les autres substances [3]. Bien que les anticholinergiques soient des substances dont l’efficacité est prouvée, l’observance est souvent insuffisante en raison des effets secondaires [4]. Il a été démontré, entre autres, que l’arrêt d’un traitement par anticholinergiques est souvent lié à l’effet secondaire de la sécheresse buccale. L’information et l’éducation des patients sur les effets attendus et les effets secondaires peuvent favoriser l’observance.

Mirabegron, une option de traitement alternative

Si l’OAB n’est pas traitée de manière adéquate ou si elle n’est pas traitée du tout, elle peut entraîner, outre des pertes fonctionnelles des muscles de la vessie, des troubles dépressifs. La nycturie peut également entraîner une augmentation des chutes et des fractures, ce qui, dans le pire des cas, peut entraîner une modification des conditions de logement. L’agoniste sélectif des récepteurs adrénergiques β3, le mirabegron (^Betmiga®) [9], a une efficacité similaire à celle des anticholinergiques, mais entraîne moins souvent une constipation et une sécheresse buccale [7]. Un traitement par Mirabegron 50 mg entraîne une réduction plus importante des épisodes d’incontinence que sous la plupart des anticholinergiques [8]. Si l’on n’obtient pas un effet suffisant avec un représentant des anticholinergiques ou des agonistes des récepteurs adrénergiques β3, un traitement combiné peut être envisagé (par ex. solifénacine et miragebron). Grâce à des effets synergiques ou additifs, il est possible d’utiliser des doses plus faibles, ce qui s’accompagne d’une réduction des effets secondaires. Les mécanismes d’action sont complémentaires : alors que le mirabégron, agoniste des récepteurs adrénergiques β3, augmente la capacité vésicale, la solifénacine, inhibiteur compétitif et sélectif du récepteur cholinergique M3, entraîne une relaxation des muscles de la paroi vésicale [9].

Le traitement combiné est associé à une meilleure tolérance

L’étude de phase II randomisée en double aveugle SYMPHONY a testé l’utilisation combinée de la solifénacine et du mirabegron [10]. Les 1306 patients ont reçu de la solifénacine 2 mg, 5 mg ou 10 mg plus du mirabegron 25 mg ou 50 mg, respectivement les monothérapies dans les différentes variantes de dosage ou un placebo. Il s’est avéré qu’après 12 semaines, toutes les combinaisons présentaient des résultats significativement meilleurs en termes de volume d’urine dissoute par rapport à la solifénacine 5 mg. L’utilisation combinée de solifénacine et de mirabégron a également entraîné une réduction significative du nombre de mictions et d’épisodes d’urgence. La tolérance s’est avérée bonne dans toutes les conditions des thérapies combinées, aucun signal de sécurité supplémentaire n’est apparu par rapport aux monothérapies ou au placebo. Une autre étude empirique sur l’utilisation combinée de la solifénacine et du miragebron a été réalisée dans le cadre de l’étude SYNERGY. 3527 patients atteints d’OAB ont reçu de la Solifénacine 5 mgus Mirabegron, respectivement en monothérapie ou placebo, sur une période de trois mois [11]. L’association de solifénacine 5 mg plus mirabegron 50 mg s’est avérée tendanciellement supérieure aux monothérapies respectives. Les critères d’évaluation primaires étaient les épisodes d’incontinence quotidiens et la fréquence des mictions, évalués à l’aide d’un journal des mictions. Les critères d’évaluation secondaires étaient le volume d’urine par miction et le nombre de mictions quotidiennes, d’épisodes d’incontinence et de mictions impérieuses. Dans l’étude d’extension SYNERGY II, le traitement combiné a permis d’obtenir une amélioration durable des symptômes sur une période de 12 mois par rapport au traitement en monothérapie. La tolérance de l’utilisation combinée de la solifénacine et du miragebron s’est avérée bénéfique [12]. Des préparations à base de phytopharmacologie peuvent être utilisées de manière complémentaire. Les autres options thérapeutiques sont un traitement au Botox ou une intervention chirurgicale.

Take-home-message

Outre les mesures de physiothérapie et de thérapie comportementale, plusieurs options thérapeutiques médicamenteuses sont disponibles. Selon les données actuelles, les représentants récents des anticholinergiques (par ex. solifénacine, ^Vesicare®) [9] et l’agoniste des récepteurs adrénergiques β3, mirabegron (^Betmiga®) [9], sont similaires en termes d’efficacité et de sécurité, les effets secondaires variant d’un individu à l’autre en fonction de la dose. En ce qui concerne les risques d’effets secondaires, le mirabegron ou un traitement combiné avec la solifénacine peut être une bonne alternative à une monothérapie anticholinergique chez les personnes souffrant déjà d’une déficience cognitive [7]. Des préparations à base de phytopharmacologie peuvent être utilisées de manière complémentaire. Outre les mesures médicamenteuses, il est possible de recourir à un traitement au Botox ou à une intervention chirurgicale.

Littérature :

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Mohr S : Aperçu et aspects pratiques de l’OAB (overactive bladder). PD Dr. med. Stefan Mohr, FOMF Update Refresher, Zurich, 4.12.2019.
Rau BP, et al : Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for non-neurogenic overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012 ; 12 : CD003193.
Robinson D, et al : Antimuscarinic drugs to treat overactive bladder. BMJ 2012 ; 344 : e2130.
Nalliah S, et al. : Comparaison de l’efficacité et de la tolérance des traitements pharmacologiques pour la vessie hyperactive chez la femme : A network meta-analysis. Aust Fam Physician 2017 ; 46 : 139-144.
Chugtai B, et al. : Choix des agents antimuscariniques pour la vessie hyperactive chez le patient âgé : focus sur la darifénacine. Clin Interv Aging 2008 ; 3 : 503-509.
Makhani A, et al. : Mirabegron dans le traitement de l’hyperactivité vésicale : sécurité et efficacité chez le patient très âgé. Clin Interv Aging 2020 ; 15 : 575-581.
Maman K, et al : Efficacité et sécurité comparées des traitements médicaux pour la prise en charge de la vessie hyperactive : une revue systématique de la littérature et une comparaison des traitements mixtes. Eur Urol 2014 ; 65 : 755-765.
Swissmedicinfo, www.swissmedicinfo.ch
Abrams P, et al : Traitement combiné par mirabegron et solifénacine chez les patients atteints de vessie hyperactive : efficacité et sécurité résultats d’une étude randomisée, en double aveugle, à dose croissante, phase 2 (Symphony). Eur Urol 2015 ; 67 : 577-588.
Herschorn S, et al : Efficacité et sécurité des associations de mirabegron et de solifénacine comparées à une monothérapie et à un placebo chez les patients souffrant de vessie hyperactive (étude SYNERGY). BJU Int 2017 ; 120 : 562-575.
Gratzke C, et al : Sécurité et efficacité à long terme de l’association de mirabegron et de solifénacine par rapport à la monothérapie chez les patients atteints de vessie hyperactive : une étude randomisée multicentrique de phase 3 (SYNERGY II). Eur Urol 2018 ; 74 : 501-509.