L’une des principales préoccupations des jeunes patients, hommes et femmes, atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) est la question suivante : la maladie affecte-t-elle la fertilité ?
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L’une des préoccupations centrales des jeunes patients (hommes ou femmes) atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) est l’impact éventuel de la maladie sur la fertilité. Selon la PD Dr méd. Sophie Restellini, directrice du Centre Crohn et Colite de Genève, au service de Gastroentérologie de l’Hôpital de La Tour, ces craintes ne sont pas fondées si la maladie de Crohn (MC) ou la colite ulcéreuse (CU) est en rémission et que le(la) patient(e) n’a jamais été opéré(e), car les taux d’infertilité sont alors similaires à ceux observés dans la population générale, soit environ 12–18% [1]. Néanmoins, les patients atteints de MICI tendent à avoir moins d’enfants que la population général [2,3]. En effet, dans la MC en particulier, le taux d’individu sans enfant est d’environ 17%, contre 6% dans la population générale.
Ces chiffres sont le reflet d’un manque d’information dans cette population sur la possibilité de mener une grossesse à bien, du risque pour l’enfant d’hériter de la maladie et des éventuelles conséquences des traitements contre les MICI sur l’enfant. Les risques liés au traitement sont vraiment une préoccupation fréquente des patients, souligne le Dr Restellini.
Il est important de toujours demander aux patientes atteintes de MICI en âge de procréer si elles envisagent une grossesse dans un avenir proche. De cette manière, le gastroentérologue peut prendre le temps de discuter de la sécurité des traitements pendant la grossesse et l’allaitement. Il aura également la possibilité de réévaluer l’activité de la maladie et d’obtenir une rémission avant qu’une conception n’ait lieu.
Si une guérison muqueuse n’a pas été obtenu au préalable, il est important de réaliser avant la conception un bilan biologique complet avec dosages des marqueurs inflammatoires (sanguins et fécaux) et une endoscopie.
C’est aussi un moment opportun pour s’assurer de l’état de santé globale de la patiente par la recherche d’une anémie , de carences vitaminiques, la mise à jour des vaccins, la supplémentation en acide folique et le sevrage tabagique.
La prise en charge d’une patiente MICI enceinte doit être multidisciplinaire et inclure un gastroentérologue, un(e) infirmier(e) spécialisé(e) en MICI, un obstétricien, un médecin généraliste, un pédiatre et, le cas échéant, un chirurgien. La communication entre ces prestataires est déterminante pour éviter des conseils ambivalents, voire contradictoires, qui constituent une source supplémentaire d’anxiété pour les patients et peuvent entraîner un manque de compliance à leur traitement durant la grossesse.
Fertilité en cas de MICI
Les traitements utilisés pour traiter les MICI n’affectent en général pas la fertilité, à l’exception d’une oligospermie réversible qui peut survenir sous sulfasalazine [1]. Les stéroïdes, les 5-aminosalycilates, les immunomodulateurs et les médicaments biologiques ne diminuent pas la fertilité.
Cependant, les femmes atteintes d’une MICI active peuvent présenter une fertilité réduite qui peut être liée à une baisse d’activité sexuelle en cas de dyspareunie chez les femmes avec maladie périanale ou pelvienne sévère, une obstruction des trompes de Fallope due à des adhérences pelviennes, un dysfonctionnement ovarien lié à l’inflammation ou une malnutrition.
De plus, des données indiquent que les patientes ayant subi une coloproctectomie avec anastomose iléo-anale (IPAA) sont exposées à un risque accru d’infertilité. Dans ce contexte, la baisse de la fertilité est principalement due à l’inflammation et à la cicatrisation des trompes de Fallope. En revanche, le choix d’une technique laparoscopique plutôt qu’une laparotomie réduit ce risque [4].
Techniques de reproduction assistée
Les patientes atteintes de MICI qui ont essayé sans succès d’être enceinte pendant six mois doivent être orientées vers un bilan d’infertilité, en particulier si elles ont un antécédent de chirurgie pelvienne. Grâce aux techniques de reproduction médicalement assistée (TRA), les patientes atteintes de MICI ont de grandes chances de devenir enceinte. Toutefois, les TRA ne sont pas aussi efficaces chez les femmes atteintes de MC ou de CU que chez les femmes non MICI, et elles sont moins efficaces lorsque les femmes atteintes de MC ont déjà été opérée.
Par contre, une fois enceintes, les femmes atteintes de MICI auront les mêmes chances de mener une grossesse à bien qu’une femme non-MICI ayant eu recours aux TRA.
IL est également important de mentionner que les traitement des MICI n’ont pas d’influence sur la congélation des ovules ou l’efficacité des TRA, et les hormones utilisées dans le cadre des TRA n’ont pas d’effet négatif sur l’évolution de la MICI [5,6].
Répercussions de la grossesse sur les MICI
En règle générale, si la conception a lieu pendant une période de rémission, deux tiers des patientes resteront en rémission durant leur grossesse et seul un tiers présentera une poussée de la maladie, ce qui est comparable aux patientes MICI non-enceintes. Cependant, si la conception a lieu alors que la maladie est active, seul un tiers des patientes aura une chance d’amélioration spontanée, tandis que deux tiers des patientes aura une activité persistante ou même une aggravation [4,7]. Dans le cas de la CU en particulier, il existe un risque accru de poussées, tant au premier qu’au deuxième trimestre.
Répercussions des MICI sur la grossesse
Idéalement, une patiente devrait être en rémission trois mois avant la conception pour offrir à la grossesse les meilleures chances de succès. La rémission doit être confirmée par des marqueurs objectifs. Si la maladie est en rémission au moment de la conception aucune augmentation du taux d’anomalie congénital ou autre évènement indésirables n’est observé.
En revanche, la présence d’une maladie active est associée à des taux plus élevés d’évènements indésirables, telles que les fausses couches, la prématurité, le faible poids de naissance, la petite taille pour l’âge gestationnel, les évènements thromboemboliques, les hospitalisations en néonatologie, le faible score APGAR et le taux de morts-nés.
Le taux d’évènements indésirables dépendent également de la sévérité de l’activité de la maladie et du trimestre de la grossesse pendant lequel la maladie est active.
On comprend donc pourquoi il est central de contrôler la maladie avant la conception et de maintenir la mère en rémission pendant la grossesse [6,8].
Les femmes atteintes de MICI ont un taux d’accouchement par césarienne deux fois plus élevé que celui observé dans la population générale. La plupart du temps, une césarienne est proposée ou demandée par les patientes ou les soignants en raison de craintes injustifiées.
Dans la plupart des cas, il n’y a pas de contre-indication à un accouchement par voie vaginale, et une patiente atteinte de MICI en bonne santé devrait être en mesure d’accoucher par voie basse. L’épisiotomie doit être évitée dans la mesure du possible, car elle peut déclencher une atteinte périanale. Les seules contre-indications à un accouchement par voie basse sont la présence d’une maladie périanale ou rectale active et/ou une fistule recto-vaginale ouverte au moment de l’accouchement. Ces cas de figurent imposent la réalisation d’une césarienne programmée.
Sécurité des médicaments pendant la grossesse
Les femmes enceintes et allaitantes sont généralement exclues des études cliniques et il n’existe pas d’études contrôlées randomisées sur les données de sécurité des médicaments. Cependant, la sécurité des médicaments administrés en cas de MICI (à l’exception du méthotrexate et des petites molécules) durant la conception, la grossesse et l’allaitement a été démontré par plusieurs études de cohortes, des bases de données et les recommandations d’experts américains et européens (étude PIANO, DUMBO, consensus de Toronto, ECCO guidelines 2022). Récemment, la Food and Drug Administration (FDA) a abandonné les catégories de lettres pour grader le risque des traitements pendant la grossesse et les a remplacés par des sous-sections détaillées qui décrivent les informations disponibles sur les risques et avantages potentiels pour la mère, le fœtus et les enfants allaités [9,10]. La plupart des médicaments ont été classés comme présentant un faible risque pendant la grossesse.
Dans l’étude PIANO, une large étude observationnelle prospective menée en Amérique du Nord de 2007 à 2019 dont les résultats ont été publiés l’année dernière, le risque lié aux médicaments pendant la grossesse était rassurant. Ainsi, la prise de médicaments biologiques, de thiopurines ou de traitements combinés (biologique et thiopurines) pendant la grossesse n’était pas associée à une augmentation des évènements indésirables tant pour la mère que pour l’enfant pendant sa première année de vie. Cette étude a permis de confirmer la possibilité de poursuivre ces traitements tout au long de la grossesse chez les femmes atteintes de MICI afin de maintenir le contrôle de la maladie et de réduire les évènements indésirables liés à une éventuelle poussée pendant la grossesse [11].
Les corticostéroïdes peuvent être nécessaires pour traiter une poussée de la maladie pendant la grossesse. Des études plus anciennes ont suggéré que l’exposition aux stéroïdes pendant le premier trimestre pourrait être associée à un risque accru de développement d’une fente labio-maxillo-palatine. Toutefois, ce risque n’a pas été retrouvé dans une récente grande cohorte danoise de patientes exposées aux corticostéroïdes pendant le premier trimestre de grossesse (OR 1,05; IC à 95% 0,80–1,38) [12]. Dans le registre «Pregnancy in IBD and Neonatal Outcomes» (PIANO), l’utilisation de stéroïdes était associée à un risque accru de certains évènements indésirables materno-fœtaux, tels qu’un accouchement prématuré (OR 1,8; IC à 95% 1,0–3,1), un faible poids de naissance (OR 2,8; IC à 95% 1,3–6,1) et un diabète gestationnel (OR 2,8; IC à 95% 1,3–6,0) [13]. Il est toutefois important de souligner que les patientes recevant des corticostéroïdes pendant la grossesse présente une maladie active et qu’il est donc difficile de faire la différence entre le risque lié au médicament et celui en lien avec l’inflammation.
Une exposition prolongée doit être évitée et ce médicament ne doit pas être considéré comme un traitement d’entretien. La méthylprednisolone et l’hydrocortisone devraient être les molécules de choix, car leur métabolisme placentaire accru réduit le risque d’exposition fœtale par rapport à la dexaméthasone ou à la bétaméthasone.
Les patientes sous stéroides doivent toutefois faire l’objet d’une surveillance de la pression artérielle, de la glycémie et des échographies de croissance en série doivent être réalisées au cours du troisième trimestre.
Des données de sécurité dans la grossesse avec les nouveaux biologiques comme l’ustékinumab et le vedolizumab sont bien moins nombreuses que pour les anti-TNFa, mais les données disponibles n’ont montré aucun signal alarmant particulier [14].
Répercussions des MICI sur les nourrissons
Une revue systématique sur l’utilisation d’anti-TNF pendant la grossesse chez les femmes atteintes de MICI n’a révélé aucun risque accru d’infection au cours de la première année de vie des enfants exposés in utero. Il est recommandé toutefois de minimiser l’exposition aux antibiotiques, car certaines données suggèrent que cela pourrait augmenter le risque de développer une maladie cœliaque plus tard dans l’enfance.
Les enfants exposés in utero aux biologiques peuvent présenter des taux de médicaments détectable encore six mois à un an après leur naissance. Ceci explique pourquoi il est recommandé d’éviter les vaccins vivants chez les nourrissons exposés à un traitement biologique pendant le troisième trimestre de la grossesse, et ce jusqu’à six mois à un an après leur naissance.
Répercussions des MICI sur les enfants et les adolescents
25% des patients MICI sont diagnostiqués avant l’âge de 18 ans.
Les patients pédiatriques atteints de MICI sont confrontés à des enjeux spécifiques comme les troubles de la croissance et les atteintes de la puberté. Les atteintes psychologiques sont particulièrement importante chez cette population.
La prise en charge de jeune adulte souffrant de MICI représente un défi à plusieurs égards. En effet, le patient doit quitter un milieu de soins pédiatrique dans lequel la présence du parent est centrale pour un milieu de soins adulte qui nécessite une autonomie et une connaissance de sa maladie.
Une relation de confiance doit être établie pour permettre d’éviter les évènements indésirables pendant le processus de transition (perte de vue, arrêt des traitements, consommation de tabec etc…).
MICI chez les adultes âgés
Actuellement, il n’existe pas de définition universelle acceptée du terme «personnes âgées» explique le Prof. Dr méd. Dr phil. Gerhard Rogler, directeur de la Clinique de gastroentérologie et d’hépatologie de l’Hôpital Universitaire de Zurich. Bien que les «/personnes âgées» soient souvent définies comme des personnes de 65 ans ou plus dans la plupart des pays industrialisés, il existe une grande disparité dans cette population telles que la fragilité globale ou la présence de comorbidités, qui peuvent influencer les manifestations physiques de la vieillesse. Le fait avéré que les MICI ont relativement peu d’impact sur la durée de vie contribue encore davantage à l’augmentation du nombre de personnes âgées de >65 ans vivant avec une MICI. Indépendamment de l’âge au moment du diagnostic, des études épidémiologiques ont estimé qu’environ 25–35% des personnes atteintes de MICI sont âgées de >60 ans [15–17].
Globalement, il existe deux groupes distincts de patients âgés atteints de MICI: ceux qui souffrent d’une MICI depuis plusieurs décennies et ceux qui ont été diagnostiqués plus tard dans leur vie (MICI de la personne âgée). On estime que jusqu’à 15% des patients sont diagnostiqués après 60 ans, tandis que jusqu’à 20% des patients sont diagnostiqués plus tôt et ont atteint un âge avancé. Par rapport aux adultes plus jeunes, le diagnostic de la MICI est généralement plus difficile et, par conséquent, plus long chez la personne âgée. Parmi les facteurs pouvant expliquer cette différence figurent l’accès à des soins de santé spécialisés et un grand nombre de diagnostic différentiel dans cette population. Un retard diagnostic peut avoir un impact négatif sur l’évolution de la maladie avec le possible développement de sténose et/ou d’une maladie pénétrante, augmentant le risque d’avoir recours à une intervention chirurgicale.
Caractéristiques cliniques
En règle générale, l’évolution naturelle des MICI chez les personnes âgées est moins agressive que chez les patients plus jeunes. Par rapport aux patients plus jeunes, les patients âgés atteints de MC présentent une atteinte plus importante du côlon, avec une fréquence plus faible de sténose et de fistule, tandis que les patients âgés atteints de CU souffrent plus souvent d’une colite gauche ou pancolique par rapport à une proctite. En outre, la localisation de la maladie a tendance à rester stable chez les patients atteints de CU, car seuls 16% présenteront une extension de la maladie au cours de leur évolution (Tab. 1) [18,19].
Bien que la présentation clinique de la maladie diffère souvent entre les adultes âgés et les adultes plus jeunes, les différences liées à l’âge dans la présentation clinique sont plus évidentes chez les patients atteints de la MC que chez les patients atteints de CU. Par rapport aux adultes plus jeunes, la MC se manifeste à un âge avancé plus souvent par des rectorragies et moins souvent par des diarrhées, des douleurs abdominales ou une perte de poids. Inversement, la sévérité des symptômes de la CU (en particulier la rectorragie et la diarrhée) est moindre chez la personne âgée que chez les adultes plus jeunes (Tab. 2) [18–20].
Des différences plus nettes entre les adultes âgés et jeunes sont aussi observées à l’examen endoscopique et (dans une moindre mesure) à l’histopathologie. En général, l’inflammation se situe majoritairement dans le côlon, avec plus rarement une maladie pénétrante ou périanale, et l’intestin grêle et du tractus gastro-intestinal supérieur sont moins fréquemment touchés.
Défis en matière de prise en charge
Le diagnostic différentiel est l’un des principaux défis pour la prise en charge de la maladie, en particulier chez les adultes âgés. Plusieurs autres maladies (comme la colite ischémique, les troubles de la motilité, les effets indésirables des médicaments, etc.) présentent des caractéristiques cliniques qui peuvent parfois se recouper avec celles des MICI. Comme mentionné, cela peut conduire à un retard de diagnostic ou à un diagnostic erroné, ce qui peut finalement aboutir à un traitement inapproprié (Tab. 3) [21–23].
Les comorbidités, telles que les maladies cardiaques, le diabète, le cancer, les troubles psychiatriques et l’arthrite, sont fréquentes chez le patient âgé atteint de MICI. Cela contribue à un risque accru de complications et une mortalité plus élevée en cas de poussée sévère à un âge avancé.
Par ailleurs, la polymédication fréquente chez le patient âgé le rend susceptible d’avoir des interactions médicamenteuses avec les traitements donnés pour les MICI. Les médicaments utilisés pour traiter les MICI peuvent égalamenr contribuer à déclencher ou à aggraver des maladies concomitantes, comme le diabète ou les maladies psychiatriques. L’aggravation d’une insuffisance cardiaque par la prise d’anticorps anti-facteur de nécrose tumorale (anti-TNF) et l’augmentation du risque de cancer par la prise d’immunomodulateurs (comme le lymphome pour les thiopurines) a également été rapporté. Il peut en résulter un moins bon pronostic et un risque accru de complications liées aux MICI.
L’administration simultanée de plusieurs médicaments chez une proportion importante de patients âgés atteints de MICI contribue en outre à réduire l’adhérence thérapeutique et donc à aggraver non seulement l’évolution de la MICI, mais aussi celle des autres comorbidités. L’utilisation de schémas la simplification des traitenents concomitants inutiles peuvent être associés à une amélioration de l’adhérence thérapeutique et de facto un meilleur contrôle de la maladie.
Approche Step-Up versus Top-Down
Différentes approches établies chez les patients plus jeunes peuvent également être utilisées pour traiter les patients âgés atteints de MICI.
Toutefois, on privilégie chez le sujet âgé une approche plutôt dite de «Step-Up», dans laquelle un traitement biologique est ajouté lorsque le traitement de première ligne est inefficace.
La mésalazine orale/topique et/ou les corticostéroïdes topiques sont généralement utilisés comme traitement de première ligne de la CU légère à modérée, tandis que les corticostéroïdes systémiques et les médicaments biologiques sont plus souvent utilisés dans les formes modérées à sévères. Toutefois, une approche Top-Down peut présenter l’avantage potentiel de stabiliser une maladie sévère et de minimiser les complications conduisant à une intervention chirurgicale, tout en réduisant le risque d’effets indésirables associés à une corticothérapie [24].
Bien que les médicaments disponibles pour traiter les MICI chez les patients âgés soient les mêmes que chez les patients plus jeunes et que les effets du traitement médical ne soient pas liés à l’âge, la vitesse d’action du traitenent peut être sensiblement plus lente à un âge avancé.
Le traitement doit être personnalisé et répondre au principe de la décision partagée entre le patient et le médecin.
Des études effectuées spécifiquement sur la population âgée, contribueraient considérablement à élargir les connaissances sur les caractéristiques de la maladie dans cette population et donc à mieux définir le processus diagnostique et la stratégie thérapeutique, conclut le Prof. Rogler.
Take-Home-Messages
- La proportion de personnes sans enfant est accrue en cas de MICI en raison souvent d’informations insuffisantes sur la grossesse lors de MICI.
- Idéalement, une rémission 3 mois avant conception est souhaitée.
- Des données sont maintenant disponibles sur la sécurité des traitements chez les patientes atteintes de MICI pendant la grossesse et l’allaitement.
- Les MICI sont relativement fréquentes chez la personne âgée et jusqu’à 35% des patients atteints de MICI sont âgés de ≥60 ans.
- La prise en charge des patients âgés présente un défi car le diagnostic prend plus de temps et les erreurs diagnostiques sont fréquentes en raison de nombreux diagnostics différentiels.
- En raison de différences phénotypiques et de la présence de comorbidités, le traitement des MICI diffèrent entre les patients âgés et les patients plus jeunes.
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Texte adapté d’une discussion télévisée entre des deux médecins, «Wie behandelt man gefährdete Patienten mit CED?» (Comment traiter les patients à risque atteints de MICI?), d’août 2022 à Zurich

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(3): 11–16